Fractura de la diáfisis del húmero

La diáfisis del húmero se extiende desde el punto de inserción del músculo pectoral mayor en la parte superior hasta la cresta epicondílea en la porción distal por lo que definimos las fracturas de la diáfisis del húmero como aquellas que se producen entre el borde inferior del pectoral

mayor, por arriba, y una línea convencional que pasa a 4 traversas de dedo por encima de la interlínea articular del codo.

Las fracturas de húmero representan entre el 1,2 y 1,5% de todas las fracturas de las extremidades en los adultos y las de su diáfisis el 3-5% de todas las fracturas esqueléticas.

Las lesiones de nervio radial asociadas a las fracturas de la diáfisis humeral ocurren aproximadamente en 11% de los casos (rango 2-17%).

El mecanismo de lesión es el resultado de fuerzas directas o indirectas. Las fuerzas indirectas son una fuerza de flexión que crea una fractura de la diáfisis humeral transversa, una fuerza de torsión que causa una fractura en espiral o una combinación de estas dos fuerzas que resulta en una fractura oblicua, con o sin un fragmento en alas de mariposa.

Estas fracturas tienen una distribución bimodal directamente relacionada con el mecanismo de lesión, es decir la fuerza productora de la fractura y su intensidad:

1) un grupo de pacientes jóvenes, generalmente de unos 35 años de edad, en el que predomina el sexo masculino (83%). En este caso la fractura se debe generalmente a lesiones de alto impacto y con frecuencia se presentan con una lesión asociada del nervio radial, se ven en accidentes automovilísticos (51.6%), accidentes de motocicleta (9.9%), caída de altura, lesiones por aplastamiento directo, fracturas por herida de arma de fuego y politraumatizados

2) un grupo de pacientes de mas edad, fundamentalmente mujeres en la sexta década de la vida. En este grupo la fractura es debida a lesiones de bajo impacto, generalmente como resultado de una caída del plano de sustentación, teniendo como resultado fracturas simples cerradas sin una lesión

del nervio radial asociada.

Clínicamente lo que vemos es un paciente con dolor, equimosis, inflamación y deformidad del (esta última cuando existe un desplazamiento significativo de la fractura).

En la exploración debemos de estar atentos a un par de cosas además de a la lesión local. Si el miembro está frio y pálido y el dolor no alivia nada con los analgésicos deberemos de pensar en la posible existencia de un síndrome compartimental. Además debemos evaluar la función motora y sensitiva de los nervios radial, mediano y cubital. Una lesión del nervio radial, demuestra falta de extensión de muñeca y las articulaciones metacarpo-falángicas, teniendo en cuenta que cuando se prueba la extensión de muñeca es mejor poner el antebrazo en rotación neutra para eliminar el efecto de la gravedad y así valorar cualquier efecto de extensión de la muñeca o una contracción.

Recordemos ahora que el nervio radial y su rama profunda provee inervación motora a los músculos del compartimento posterior del brazo y el antebrazo, los cuales son mayoritariamente extensores. Las ramas motoras son las siguientes:

• Las ramas musculares: Tríceps braquial; Ancóneo; Braquiorradial y Extensor radial largo del carpo
• Las ramas profundas: Extensor radial corto del carpo y Músculo supinador
• El Nervio interóseo posterior, una continuación de la rama profunda del nervio radial una vez que ha pasado al músculo supinador: Músculo extensor común de los dedos (Extensor digitorum); Músculo extensor propio del meñique (Extensor digiti minimi); Cubital posterior (Extensor carpi ulnaris); Abductor largo del pulgar (Abductor longus pollicis); Músculo extensor corto del pulgar (Extensor pollicis brevis); Músculo extensor largo del pulgar (Extensor pollicis longus) y Extensor del índice (Extensor indicis).

Cuando se valora la recuperación de la función del nervio radial tras una fractura diafisaria humeral, debemos de tener en mente que cuando se recupera la extensión de la muñeca por reinervación del extensor común de los dedos, la muñeca va a adoptar la posición en desviación radial debido a la falta de la función estabilizadora del extensor cubital del carpo ya que el nervio interóseo posterior aún no ha recuperado. La desviación cubital de la muñeca, pulgar y extensión del pulgar y las articulaciones metacarpo-falángicas de los dedos aparece cuando se recupera el funcionamiento del nervio interóseo posterior.

Clasificaciones de las fracturas de la diáfisis humeral

Las fracturas de la diáfisis humeral se pueden clasificar

1) según la localización. En proximales, del tercio medio y distales,

2) según la morfología de la fractura: en transversales, oblicuas o espiroideas,

3) según la angulación, el desplazamiento, la conminución,

4) según si la fractura es abierta o cerrada.

Pero posiblemente las clasificaciones mas utilizadas son la de Hackethal y la clasificación AO. La AO ya le he mencionado en mas de una ocasión. Las fracturas del húmero las divide en Tipo A (fracturas simples 63,3%), Tipo B (en cuña o fracturas en alas de mariposa), Tipo C (fracturas conminutas complejas con desplazamiento mayor de los fragmentos). Estos tres tipos se clasifican en subcategorías diferenciadas por la magnitud de la conminución.

Karl Heinz (Julius) Hackethal Nació el 6 de Noviembre de 1921 en Reinholterode-Eichsfeld y pasó su infancia en la granja de sus padres ayudando junto con sus hermanos en la administración de una finca de 75 acres. En su mayoría de edad se alistó voluntario en la Wehrmacht, en contra de los deseos de sus padres, ingresando en la academia médica militar, donde fue sargento y más tarde médico de campo. Posteriormente estudió medicina en Berlín, Würzburg y Göttingen. Cursaba su octavo semestre en el momento del final de la guerra y vivía cerca de Gotinga donde la Universidad estaba dando la aprobación de los títulos de médico con urgencia, con lo que conociendo esto Hackenthal fue a la Universidad y sobornó a los empleados con una caja de cigarrillos para poder terminar su carrera antes de que llegasen las fuerzas aliadas con el ejercito americano. Su tesis fue publicada en 1944. Hasta 1950 estuvo completando su entrenamiento quirúrgico en el hospital del distrito en Eschwege. En 1952 se trasladó al Hospital Universitario Ortopédico de Münster. En 1954 siguió con la habilitación en ortopedia y en 1956, con la de cirugía, en la Universidad de Erlangen-Nuremberg. En 1961 inventó los clavos de Hackethal hoy en desuso en cirugía ortopédica.

En 1962 fue nombrado profesor asociado y un año después acusa de negligencia médica al director de la clínica. Se montó un follón de tales dimensiones que llegó a presentar 138 denuncias por malpraxis e incluso una por asesinato. El director de la clínica ganó el juicio y Hackenthal fue despedido. La carrera académica de Hackethal parecía que había terminado. Pero se cambió el nombre a Julius y sigue trabajando y publicando. En 1965 fue médico en el Hospital Municipal de Lauenburg y tras la muerte del director ocupó él el cargo hasta 1974, momento en el que decide abrir su propia clínica. En 1976 escribe un libro que le hace famoso “On the Edge” en el que defiende un tratamiento mas ético del paciente y la mejora en la relación médico-paciente. Un año más tarde escribe un libro en el que cuenta sus experiencias en la clínica de Erlanger con la jerarquía hospitalaria. A partir de entonces sus numerosas apariciones públicas y publicaciones y sus actuaciones como experto en numerosos juicios por mala práctica médica contra sus compañeros de clase hicieron de él una persona muy popular en Alemania. De 1981 a 1988 dirigió una clínica privada de cáncer en el lago Chiemsee, estando un tiempo en 1981 en una Clínica de Cleveland, en Ohio aprendiendo sobre el tratamiento oncológico. A mediados de la década de 1980, Hackethal hizo campaña a favor de la eutanasia activa y confesó que le había administrado a su madre una inyección letal. Filmó una película por aquel entonces en la que mostraba a una mujer gravemente enferma cuyo rostro estaba destruida por el cáncer y la cirugía y que causó sensación. Hubo procesos penales en su contra, acusándole de eutanasia activa e incluso acusándole de homicidio, pero nunca llegó a ser condenado. En palabras del propio Hackenthal en el transcurso de su vida gastó medio millón de marcos alemanes en costas judiciales. En 1989 fundó su propia clínica de medicina integral y cirugía selecta en Gut Spreng, Riedering, en el distrito de Rosenheim. Hackenthal estaba empeñado en que algunos cánceres no se debían de operar e hizo publicas aseveraciones sobre el tratamiento de algunos tipos de cáncer que fueron muy controvertidas; por poner un ejemplo llegó a afirmar la memez de que él era capaz de detener la progresión del cáncer de próstata mediante inyecciones de testosterona. Pero la vida es irónica y muchas veces incluso cruel y Hackenthal murió a la edad de 75 años victima de un cáncer de próstata no tratado en estadio IV (con metástasis pulmonares).

Ahora que ya sabemos como se clasifican las fracturas de la diáfisis humeral puedo contar que hay una fractura con nombre propio: la fractura de Holstein-Lewis que es una combinación de una fractura extra-articular espiral del tercio distal del húmero asociada a una lesión del nervio radial. Esta fractura constituye 7.5% de todas las fracturas de la diáfisis humeral.

Ha llegado el momento de ver un caso de la última guardia en la que llegó una mujer de 67 años de edad, mariscadora, que se había caído accidentalmente por las escaleras. Entre sus antecedentes figuraban una gastritis atrófica, gonartrosis, retinaculotomia por síndrome de tunel del carpo en el 2010, estaba apendicectomizada y había sido intervenida por una miomatosis uterina.

Se quejaba de dolor del brazo izquierdo y lo tenía bloqueado. La vascularización del miembro superior y la movilidad de la muñeca estaba conservada. No había heridas.

Radiológicamente se apreciaba lo siguiente

Un fractura espiroidea del tercio superior del húmero

En lo que respecta al tratamiento de sus fracturas, el húmero presenta ciertas peculiaridades anatómicas que van a influir notablemente en la elección del método a utilizar. Dado que no es un hueso de carga, sus fracturas no están sometidas a importantes fuerzas de compresión, por lo que el acortamiento no empeora de forma significativa los resultados finales. Además, la articulación escapulo-torácica minimiza el estrés rotacional a nivel del foco de fractura y la posición colgante del brazo supone en la mayoría de los casos la alineación de la fractura. Todo esto hace que se acepte que la mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral se traten de manera conservadora. Hay varios métodos de inmovilización ortopédica, como yesos toracobraquiales, vendajes de Velpeau, yesos funcionales, férulas conformadas en «U» de Charnley o métodos de tracción continua: yesos colgantes de Caldwell, tracción al cénit, etc.; sin embargo, estos métodos no están exentos de inconvenientes.

Nuestra paciente de momento se llevó su férula en U

La mayoría de las fracturas diafisiarias del húmero son cerradas y son tratadas sin cirugía con resultados excelentes. No obstante el tratamiento quirúrgico de estas fracturas tiene unas indicaciones absolutas, a saber: la existencia de lesiones arteriales, las fracturas abiertas y el codo flotante. El tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisarias humerales suele quedar limitado a politraumatizados, fracturas asociadas de raquis, fracturas bilaterales de húmero, fracturas ipsilaterales del húmero y del antebrazo,fracturas segmentarias, fracturas patológicas, fracturas asociadas a lesiones vasculares, fracturas abiertas, retrasos de consolidación, no uniones o en los casos en los que el tratamiento conservador no obtiene una adecuada reducción de la fractura. Un punto sumamente interesante que sigue siendo objeto de debate es si una lesión del nervio radial asociada constituye una indicación quirúrgica.

Las técnicas de fijación quirúrgica son también variadas: la osteosíntesis con placa atornillada, diversas técnicas de osteosíntesis intramedular con clavos de Küntscher de Ender, de Rush o con agujas de Kirschner según técnica de Hackethal y sistemas de fijación externa para las fracturas abiertas graves.