Fractura de la cabeza del radio

El radio es un hueso largo, par y no simétrico situado en la parte externa del antebrazo. Como hueso largo que es distinguimos en el una cuerpo y dos extremidades, superior e inferior. En el extremo superior del radio distinguimos una porción voluminosa y redondeada llamada cabeza del radio.

La cabeza del radio es aplanada en sentido vertical y tiene forma de segmento de cilíndro con diámetro de 20-22 mm y altura de 8-10 mm. Su cara superior es libre y posee una depresión a la que denominamos cúpula o cavidad glenoidea del radio y se corresponde con el cóndilo del húmero. En la mayor parte de su extensión (por delante, por dentro y por detrás) tiene una segunda cara articular convexa que se corresponde con la cavidad sigmoidea del cúbito. Se sostiene por una porción estrecha del propio hueso de 10 a 12 mm de altura que denominamos cuello del radio. Es en una de las estructuras óseas que entra a formar parte de la articulación del codo, que es una articulación simple que podemos dividir en 3 articulaciones: la articulación humero-radial, la articulación humero-cubital y la articulación radio-cubital proximal.

La Articulación húmero-radial es la que articula la superficie articular del cóndilo humeral o capítulo del húmero con la cúpula o cabeza del radio y es una diartrosis de género elipsoide (condilartrosis).por lo que tiene movimientos de Flexión-extensión, pronación y supinación.

Todos sabemos bien que es flexionar o extender el codo, pero para los que tengan dudas de que es pronar o supinar les diré lo que me explicaron a mi cuando era niño: "cuando pedimos supinamos y cuando damos pronamos".

La cabeza del radio, como cualquier otra parte ósea, puede romperse y es de eso de lo que pretendo hablar ahora.

Fracturas de la cabeza del radio

Las fracturas de la cabeza radial suponen el 1,7 - 5,4 % del total de fracturas y ocurren en aproximadamente un 18% de los traumatismos del codo, representando un 33-50% de las fracturas del codo.

Se ven tanto en adultos como en niños, aunque con mayor incidencia en los primeros (los niños sin embargo tienen mayor incidencia de fractura del cuello del radio).

La relación hombre/mujer es aproximadamente 1:1, aunque los varones suelen presentar traumatismos de mayor energía y presentar fracturas más graves y con una mayor presencia de lesiones asociadas. La edad media es de 45 años: 48 años de media en mujeres y 41 años de media en hombres.

Estas fracturas se producen por traumatismos indirectos en los que se genera una carga axial con el antebrazo en pronación, lo que provoca habitualmente una fractura de la región anterolateral de la cabeza radial.

Las fracturas de cabeza radial y coronoides pueden ocurrir en los primeros noventa grados de flexión del codo. Los golpes directos con el codo en flexión producen fracturas de olécranon, mientras que traumatismo con el codo flexionado por encima de los ciento diez grados produce fracturas de húmero distal. Sin embargo, las fracturas de coronoides aparecen fundamentalmente con el codo en extensión casi completa (flexión de 0 a 35º) mientras que las fracturas de cabeza radial, además de ocurrir en ese arco de movilidad, pueden seguir ocurriendo con mayores ángulos de flexión del codo (hasta 80º).

La primera descripción de una fractura de cabeza radial se atribuye a Berard en 1834 que la encontró por casualidad en una autopsia.

Auguste Bérard Fue hijo de un excelente cirujano que fue jefe de cirujanos en el Hospital Saint-Antoine y hermano de Pierre Honoré Bérard, otro médico. Nació en Varrais una pequeña villa cercana a la ciudad de Saumer (en Maine-Loire) el 1 de agosto de 1802.

Se educó en parís donde también estudió medicina y residió toda su vida. Se graduó el 2 de marzo de 1829 con la tesis “De la luxación espontánea de l'occipital sur l’atlas et de l’atlas sur l’axis” e inmediatamente comenzó a trabajar como médico haciendo su internado y la residencia externa en el Hospital des Veneriennes, el Hospital Saint-Antoine, la Salpêtrière, el Hospital Necker y en la Pitié. Al terminar su trabajo en estos hospitales fue ayudante y agregado de la facultad de anatomía siendo suplente de muchos profesores de cirugía que se veían incapaces de cumplir con las obligaciones de su cargo. Tras esto dio clases de anatomía y cirugía tanto públicas como privadas y ocupó cuatro cátedras en la facultad durante el mismo periodo. En 1842 ocupó tras un reñido concurso la plaza de Cirujano clínico del fallecido Louis Joseph Sanson. Fue uno de los cirujanos mas populares e influyentes de París. Sus contribuciones quirúrgicas incluyeron el tratamiento de fracturas, estafilorofia (reparación quirúrgica de paladar hendido), irrigación continua de heridas, etc. Con Charles-Pierre Denonvilliers (1808–1872), fue coautor del aclamado Compendium de chirurgie pratique, de la cual solo una parte del trabajo había sido emitida antes de la muerte de Bérard. Entre sus otros escritos se encuentran numerosos artículos en el Dictionnaire de médecine. En 1838 se convirtió en miembro de la Académie nationale de médecine.

Clinicamente la fractura se presenta con dolor, edema y limitación funcional del codo. El dolor es intenso a la palpación de la cabeza radial, como es lógico, y puede aumentar con la supinación contra-resistencia.

La cabeza del radio puede romperse de muchas maneras, por lo que los médicos han intentado clasificarlas. Como ya hemos visto en mas de una ocasión, el afán clasificatorio de los médicos a lo largo de la historia ha hecho que haya varias clasificaciones médicas para los distintos problemas dignósticos con los que se encuentran. Las fracturas de la cabeza del radio no iban a ser menos.

En el caso de las fracturas de la cabeza del radio la primera clasificación data de 1924 y se debe a Speed que se basó en el grado de afectación ósea (es decir, si era marginal o completa) y en el grado de desplazamiento.

Kellog Speed nació el 17 de enero de 1879 en Cleveland y se licencio en Ciencias en la Universidad de Chicago, 1901 y en química en 1901-1902. Finalmente se hizo Doctor en Medicina por el Rush Medical College en 1904. Comenzó a trabajar al año siguiente en Chicago, 1905 con un antiguo profesor de cirugía de la Universidad de Illinois que en ese momento era profesor emérito de cirugía clínica y asistiendo al cirujano Highland Park en el hospital de Lake Forest. Su principal interés se centró en el tratamiento de las fracturas, siendo durante más de 20 años presidente del Comité Regional de Fracturas de Chicago del Colegio Americano de Cirujanos. Fue uno de los pioneros en la colocación de equipos de primeros auxilios para fracturas en automóviles y ambulancias de la policía de Chicago.

Como curiosidad aquí os muestro uno de los sistemas de tracción que utilizaba en las fracturas de miembros inferiores.

Sobre el tratamiento de la fractura de la cabeza del radio, acuñó está máxima "A menos que la fractura sólo tenga un trazo de fractura no desplazado, la resección primaria es lo indicado"

Un año más tarde, en 1925, Cutler presentó una segunda clasificación que ha sido la base de todas las clasificaciones posteriormente utilizadas. Este hombre clasificaba las fracturas de la cabeza del radio en cuatro tipo:

Tipo I	Una línea de fractura simple sin desplazamiento
Tipo II	Existe separación de uno de los fragmentos
Tipo III	Fracturas de la cabeza radial en dos o mas partes
Tipo IV	Las hoy denominadas fracturas del cuello radial

El Dr. Condict Walker Cutler fue un especialista en cirugía y enfermedades de la mano. Nació en Morristown, N.J., el 9 de agosto de 1888 y se graduó en el Columbia College en 1910 y en la Columbia School of Medicine en 1912. Posteriormente ingresó en el Hospital Roosevelt, donde trabajó como cirujano y cirujano asesor hasta su muerte. El Dr. Cutler sirvió en las dos guerras mundiales. Fue Instructor en Cirugía de 1919 a 1929. De 1939 a 1953 fue director de cirugía en el Goldwater Memorial Hospital. Fue Jefe del Servicio de Emergencias Médicas de Manhattan y Coronel en el Cuerpo Médico del Ejército durante la Segunda Guerra Mundial. Ex presidente de la Columbia College Alumni Association, continuó participando activamente en asuntos de exalumnos hasta su breve enfermedad mortal. Murió en el Roosevelt Hospital

En 1954 Mason publicó la clasificación más utilizada y universalmente aceptada de fracturas de la cabeza radial. Las clasificó en tres tipos: no desplazadas, desplazadas y conminutas



Michael Livingood Mason nació en Rossville, Illinois el año 1895. Estudió en la Universidad de Northwestern, donde lo reclutó la armada para asignarlo al 12º Hospital General, que estaba dirigido por personal de la Escuela Médica de la Universidad de Northwestern, entre los que se encontraba el Dr. Koch. Alcanzó el rango de sargento de quirófano y tuvo el privilegio de observar el excelente trabajo del Dr. Koch, experiencia que le llevó a estudiar medicina. Se doctoró en anatomía en 1923 y se graduó de la Escuela de Medicina de la Universidad de Northwestern en 1924. Se convirtió en un experto cirujano de manos, pionero en el campo de la recuperación de tendones. Hizo su internado en el Hospital del condado de Cook. Posteriormente en 1925, viajó a Viena, para estudiar patología. Este interés en la patología culminó en una serie de tratados de patología tanto experimentales como clínicos sobre diversos trastornos quirúrgicos de la mano. Regresó a los Estados Unidos en 1926 y trabajo junto a los Drs. Kanavel y Koch en el Wesley Hospital y la Northwestern University Medical School. Falleció en Chicago en el año 1963.

Michael Livingood Mason

Otro dato interesante de la biografía de este hombre es que, al igual que su mujer Alice, era un artista. Ambos fueron alumnos de la Escuela de Pintura de Verano en Saugatuck, Michigan. Además de dedicarse a la cirugía Mason fue pintor y grabador y sus litografías y pinturas obtuvieron el reconocimiento del Instituto de Arte de Chicago, la Academia de Bellas Artes de Pensilvania, la Sociedad de Bellas Artes de Illinois, la Sociedad de Grabadores Americanos, la Sociedad de Artes Gráficas de los Estados Unidos y estuvieron representados en cada Exhibición Litográfica de Bienales Internacional de 1950-1956.

Posteriormente GW Johnston modificó en 1962 la clasificación de Mason para incluir un cuarto tipo: las fracturas de la cabeza radial complicadas con inestabilidad del codo.

Tipo I	Sin desplazamiento
Tipo II	Minimamente desplazada con depresión, angulación e impactación
Tipo III	Conminuta y desplazada
Tipo IV	Fractura de la cabeza radial asociada a dislocación del codo

Johansson añadió a esta clasificación el grado de desplazamiento.

Ninguna de estas clasificaciones aportaba información sobre recomendaciones terapéuticas y fue Hotchkiss quien integró todas las observaciones previas, dejó solmente tres tipos de fractura e incluyó unas recomendaciones terapéuticas

Tipo de fractura	Definición	Arco de movimiento	Tratamiento
Tipo I	Sin o con mínimo desplazamiento (<2mm)	Limitado por dolor	Conservador
Tipo II	Desplazamiento >2mm o angulación del cuello reparable	No congruente Bloqueo mecánico	Osteosíntesis
Tipo II	Conminuta (irreparable)	Bloqueo mecánico	Resección

Sin embargo, existe aún cierta ambigüedad en la definición de reparable o irreparable o en la distinción entre desplazado y no desplazado. Además determinados fracturas (parciales articulares, tipo I o tipo II) pueden ser diagnosticadas erróneamente como más conminutas y consecuentemente recibir un tratamiento demasiado agresivo.

Robert N. Hotchkiss

Robert N. Hotchkiss nació el 30 de enero de 1937 en Red Bank, Nueva York pero vivió en Wheaton desde 1969. Se graduó en la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland. Fue Director del Clinical Research of Hand & Upper Extremity Service, Director del Translational and External Initiatives, Asistente asociado de cirugía ortopédica en el Hospital for Special Surgery. profesor asociado de cirugía ortopédica en el Weill Medical College de la Universidad de Cornell, Consultant in Orthopedic Surgery en el Burke Rehabilitation Hospital, Orthopedic Research Fellow en el Johns Hopkins Hospital, Orthopedic Biomechanics Visiting Fellow en la clínica Mayo, Hand and Microvascular Fellow en el Raymond M. Curtis Hand Center, Union Memorial Hospital, Fideicomisario del Hospital de Cirugía Especial y miembro de la Junta Asesora de 5AM Solutions, Inc. Falleció en su casa en paz el miércoles 4 de marzo de 2009.

Con posterioridad, van Riet y cols. Complicaron mas esta clasificación añadiendo letras como sufijos para expresar la existencia de lesiones asociadas

“c” : fractura de coronoides

“o”: fractura de olecranon

“m” lesión del ligamento colateral medial

“M” del LCM que precisa tratamiento quirúrgico

“l”: lesión del ligamento colateral lateral

“L” del ligamento colateral lateral que precisa tratamiento quirúrgico

“U” fractura de cúbito que precisen tratamiento quirúrgico,

“H” fractura del húmero que precisa tratamiento quirúrgico.

Para los códigos de tratamiento

“X”, cuando el tratamiento ha sido la escisión,

“F”, cuando el tratamiento ha sido la osteosíntesis

“P” cuando se ha realizado reemplazo de la cabeza radial.

La definición del desplazamiento ofrecida en este sistema (2 mm, fragmento mayor de un 30 % de la superficie articular) aunque parece intuitiva, no ha sido validada de forma adecuada.

Roger van Riet

Roger van Riet es un cirujano especializado en codos, que trabaja en el hospital de Mónica en AZ, Amberes (Bélgica) y actualmente es presidente de la Sociedad Belga de Hombros y Codos. Es profesor de cirugía ortopédica en la Universidad de Bruselas. Está afiliado al Hospital Universitario de Amberes y es miembro activo de la Fundación de Investigación Ortopédica Mónica (MoRe). El Ha publicado más de 30 capítulos de libros sobre cirugía de codo, más de 70 artículos revisados por pares y se presenta regularmente a nivel nacional e internacional. En 2001, el Dr. van Riet completó una beca de investigación en la Clínica Mayo. Esto dio lugar a un doctorado en morfología de la cabeza radial y biomecánica en 2004. Posteriormente, completó una beca clínica para extremidades superiores con el Profesor Simon Bell y el Dr. Warwick Wright en la Universidad de Monash en Melbourne (Australia); con el Dr. Greg Bain en el Royal Adelaide Hospital en Adelaide (Australia) y nuevamente en la Clínica Mayo con el Dr. Bernard Morrey. En 2015, realizó casi 900 cirugías de codo y recibió aproximadamente 5000 visitas de pacientes en la clínica.

Visto lo visto hasta ahora sobre las clasificaciones de la fractura de la cabeza del radio a lo largo de la historia de la medicina, y lo que ya he mostrado anteriormente al hablar de la fractura distal del radio o la fractura del cuello del húmero, creo llegado el momento de hablare del sistema de codificación de fracturas AO.

Esta codificación nace precisamente de la necesidad de una clasificación de las fracturas de los huesos largos que fuese aplicable a todas las fracturas y universalmente aceptable por todos los cirujanos ortopédicos ya que todas las clasificacions previas como hemos podido observar son agrupaciones mas o menos complejas,, individualistas y descoordinadas entre sí que además han demostrado ser muy poco eficaces a la hora de establecer comparaciones entre distintos protocolos de tratamiento de diferentes grupos profesionales y evaluación de sus resultados.

Para ello, el Dr Maurice E. Müller crea un sistema clasificación y codificación de las fracturas de los huesos largos que es útil además de para documentar las fracturas y comprenderlas en términos biomecánicos, para la adquisición y el almacenamiento de datos para la posterior recuperación de los mismos y poder establecer comparaciones y hacer estudios.

El sistema mediante el que el cirujano identifica y describe la lesión del hueso se basa en una anotación alfanumérica que ha de corresponderle a la fractura junto con un código de colores en las ilustraciones verde, naranja, y rojo para indicar un grado de gravedad progresiva.

Para codificar una fractura los huesos largos se dividen en un segmento diáfisario, y dos metaepifisarios. Los límites entre el segmento medio (diafisario) y los segmentos extremos no hacen distinción entre epífisis y metáfisis sino que se definen por un cuadrado cuyos lados son de la misma longitud que la parte más ancha de la epífisis (siendo excepciones el fémur proximal, el húmero proximal y el segmento maleolar). Se ha de determinar el punto central de la fractura teniendo en cuenta que en los casos de fracturas con un fragmento cuneiforme el centro es el lugar donde la cuña es más ancha y en las fracturas complejas es identificable solo tras su reducción. Los huesos largos se dividen en tres segmentos que se numeran de 1 a 3 de proximal a distal. El “tipo” de fractura se codifica como A si es simple, B si es multifragmentaria con un fragmento en cuña y C si es multifragmentaria sin fragmento en cuña. Las fracturas de los segmentos 1 y 3 hay que recordar que son tipo A si son extraarticulares, Tipo B si son parcialmente articulares y Tipo C si la fractura es articular completa.

Dicho esto, os diré que la AO recoge en su sistema de clasificación de fracturas las fracturas de la cabeza radial bajo los epígrafes B2.1, B2.2 y B2.3

Maurice Edmond Müller nació en Biel, Suiza el 28 de Marzo de 1918, donde también fue a la escuela. Estudió medicina en las universidades de Neuchâtel, Berna, y Lausana y fue doctorado por la Universidad de Zürich en 1946. En 1944, recibió la visita de un paciente con fractura de hueso tratada por el cirujano alemán Gerhard Küntscher, quien la había fijado utilizando un clavo implantado. Esta y otra visita de un paciente que tenía un implante de cadera hecho en París determinó que Müller especializara en cirugía ortopédica. Después de haber trabajado en Jimma, en Etiopía, en Liestal, en Friburgo y en Zürich, en 1960 dirige el departamento de ortopedia y traumatología de St. Gallen. De 1963 a 1980 fue profesor de cirugía ortopédica en la Universidad de Berna y Director de Ortopedia y Traumatología en el Hospital de Berna. En 1958, cofundó la AO Foundation (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, llamada más adelante por los países anglosajones Association for the Study of Internal Fixation. Inspirado por el trabajo del cirujano belga Robert Danis, dedicó dos años al desarrollo de implantes y nuevas herramientas de fijación. En 1967, fundó otra empresa, Protek AG, para distribuir sus prótesis de maluc. El año 1968 creó la Fondation Maurice E. Müller (FMEM) para la formación continua. En 1990, la compañía fue vendida a Sulzer Medica.

Maurice Edmond Müller

Maurice Müller fue un mecenas importante de las artes. El 24 de agosto de 2002, la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Sicot) lo nombró "Cirujano Ortopédico del Siglo" en un congreso de San Diego. fundó, conjuntamente con Martha Muller y los herederos de Paul Klee, el Zentrum Paul Klee en Berna y también fue el mecenas fundador del museo infantil Creaviva de la misma ciudad. Murió el 10 de mayo del 2009.

Creo que con esto hemos hecho un buen repaso a la historia de la fractura de la cabeza del radio y sus clasificaciones.

Respecto al tratamiento de las fracturas de la cabeza del radio existen múltiples controversias debido a su disposición intraarticular y a su participación en todos los movimientos del codo. Se acepta la actitud conservadora en el tipo I de Mason o en un Tipo II si tiene una angulación menor a 30 grados, con compromiso menor al 30% de la superficie articular del radio. En las fracturas Tipo III y IV de Mason está indicada la reducción cerrada con fijación y en las Tipo IV reducción abierta y en algunos casos, retirada de fragmentos óseos o incluso puede requerir escisión completa de la cabeza del radio si si hay conminución, con la finalidad de conseguir una movilización precoz. La controversia aparece cuando nos encontramos con fracturas tipo II con desplazamiento de los fragmentos en la cabeza radial. La indicación quirúrgica en qué momento realizarla, el tiempo de inmovilización postoperatoria, la necesidad de rehabilitación precoz y la posibilidad de tratamientos alternativos como son la osteosíntesis interna o la sustitución protésica son conceptos en continuo debate.

Si queréis ver como se aproxima el Dr van Riet al tratamiento de esta fractura podéis leer este escrito enel que explica como seenfrenta él al tratamiento de unafractura de la cabeza del radio

Ahora os presento una imagen de una fractura de codo que atendí el otro día en una guardia. Se trataba de un paciente varón que había caído accidentalmente de la moto con el brazo derecho medio-extendido y flexión de la mano. Presentaba dolor, edema y limitación funcional del codo derecho que aumentaba claramente con palpación de la cabeza radial y la supinación contra resistencia.

Radiológicamente se apreciaba la siguiente imagen:

Como estaba ante una fractura tipo 2 de Mason y el tratamiento es conservador, se le indicó al paciente cabestrillo, analgesia y fue dado de alta con una cita preferente para las consultas externas de traumatología.