Vólvulo de sigma

Esta mañana me ha tocado atender entre otros pacientes urgentes a una mujer anciana de 96 años de edad. Venía derivada de primaria donde había llegado por su hija al encontrarla esta mañana con dolor abdominal y el pijama manchado con heces y sangre.

La paciente estaba sola en la camilla, aún no había familiares y su estado general estaba conservado aunque se la veía muy afectada por el dolor abdominal. Esta afebril. Su estado hemodinámico era bueno, estaba bien perfundida, eupneica en reposo y sin focalidades neurológicas groseras aunque una disartria residual tras un ACV sufrido hacia años hacia difícil entenderse con ella. Bueno, eso y que estaba con sequedad oral importante.

De los antecedentes solo sabía que era hipertensa, tenía dislipemia y además de ese ACV había padecido en alguna ocasión de vértigo.

Pero de la exploración física llamaba mucho la atención la tremenda distensión del abdomen, difusamente doloroso, sin peritonismo y timpánico a la percusión.

La radiografía simple de abdomen mostraba la siguiente imagen:

Lo que se ve en la imagen es una distensión de colon derecho y fundamentalmente sigma, con un calibre de hasta 15 cm debida a un vólvulo de sigma. Es la típica imagen que denominamos signo del grano de café, pues todo el vólvulo semeja esto:

Esta imagen es típica del vólvulo de sigma, sin embargo solo es diagnóstica en un 60%- 75% de las ocasiones.

El vólvulo de colon es la torcedura de un segmento del mismo lleno de aire sobre su eje mesenterico y provoca dolor abdominal progresivo, nauseas, vómitos , a distensión abdominal y cierre intestinal a gases siendo finalmente causa de obstrucción intestinal (1-10% de las obstrucciones intestinales). Si no se soluciona la volvulación, puede desarrollarse la gangrena y perforación del colon, dando lugar a una peritonitis y shock que puede provocar la muerte del paciente. En un 17% de las ocasiones el vólvulo se presenta con una clínica fulminante de dolor abdominal intenso, vómitos y mal estado general que evoluciona rápidamente a necrosis del colon.

Su localización mas frecuente es en sigma, como en el caso actual, repesentando un 60-70% de los casos, seguida por el ciego (15-30% según los autores), colon transverso (2-4%) y ángulo esplénico (0-2%).

El vólvulo de colón supone de un 5 a un 10% de las oclusiones intestinales en Estados Unidos y Europa occidental, siendo mucho mas frecuente en Africa, Oriente medio., Asia, Europa Oriental y Sudamérica.

En nuestro medio es una enfermedad predominantemente de varones y la edad media de presentación son los 70 años.

Diversos factores se han implicado en la aparición de un vólvulo de colon, un colon largo y móvil es el requisito para que pueda rotarse sobre si mismo a nivel del sigma, o bien una fijación anormal del colon derecho permite su torsión en este segmento, por lo que se le presupone un factor genético. También se han descrito otros factores adquiridos como causantes de la existencia de un dolicocolon. Los principales son la dieta rica en fibra, el estreñimiento, la cirugía abdominal

previa, las adherencias postoperatorias, el embarazo, la diabetes, las enfermedades neurológicas y las psiquiátricas.

Podemos distinguir cuatro grados según va aumentando la afectación vascular asociada que complica la viabilidad del asa:

•Grado I: menos de 180º, asintomático, puede evolucionar progresivamente.

•Grado II: más de 180º, obstrucción parcial, reduce espontáneamente o con maniobras endoscópicas.

•Grado III: más de 180º, obstrucción completa y alteración circulatoria reversible, permaneciendo el asa viable.

•Grado IV: Vólvulo de más de 180º, con obstrucción completa en asa cerrada y alteración circulatoria

Se han utilizado diferentes tipos de tratamiento que incluyen la cirugía inmediata (ya sea con resecciones o sin resecciones de colon), la desvolvulación endoscópica o técnicas laparoscópicas. Pero sea cual sea la técnica el éxito del tratamiento del vólvulo de sigma se relaciona con un diagnóstico rápido y una actuación adecuada.

En contadas ocasiones el diagnóstico es tan rápido que es posible la devolvulación inmediata mediante la introducción de una sonda en recto

Imagen de nuestra paciente con la sonda colocada y el vólvulo de sigma solucionado.

¡Hurra!... el problema es que tienden a recidivar  :(