Tipos de marcapasos

En los últimos días he estado hablando entre otras cosas de temas cardiológicos: la historia del descubrimiento del electrocardiógrafo, el descubrimiento del circuito de conducción eléctrica del corazón, el bloqueo auriculoventricular completo y la historia del descubrimiento del marcapasos, pero dejé deliberadamente el tema de los tipos de marcapasos para otra ocasión. Hoy ha llegado el momento de tratar ese tema. Un paciente que llegó a nuestro servicio de urgencias en mi ultima guardia en la UCI medicalizada me ha dado la excusa, así que no voy a demorarlo mas.

Los marcapasos podemos clasificarlos de entrada, según donde se encuentre el generador en

Marcapasos temporales: en los que el generador se encuentra fuera del cuerpo del paciente. En urgencias utilizamos los marcapasos temporales, normalmente para estabilizar a un paciente con una bradicardia extrema hasta que lo ponemos en manos de los cardiólogos.

Los marcapasos temporales pueden ser a su vez:

• Transcutáneos: en estos marcapasos los electrodos se colocan sobre la piel, uno en la parte anterior del tórax (electrodo negativo) y otro en la espalda (electrodo positivo) y se libera el impulso eléctrico, de manera repetitiva desde un generador externo ubicado en el desfibrilador. Es lo que utilizamos en urgencias como primera elección en la bradicardia sintomática en la que el paciente está inestable, incluso antes que la administración de atropina, por lo que en nuestros servicios de urgencias debemos disponer todo de tal manera, que el marcapasos esté listo para utilizarse de forma inmediata las 24 horas del día. Normalmente están incluidos en el aparato desfibrilador. 
• Intravenosos (o endocavitarios): los electrodos se introducen a través de una vena central ya sea subclavia, yugular, braquial o femoral. hasta contactar con el endocardio en aurícula o ventrículo derechos,Para efectos de una situación de emergencia, el objetivo es la colocación del electrodo en ventrículo derecho. Normalmente se utiliza cuando el marcapasos transcutáneo no ha sido efectivo cuando todo está listo,después de haber usado el transcutáneo como un puente mientras se preparan los materiales requeridos y se obtiene un ambiente hospitalario apropiado. Yo personalmente, no lo he utilizado nunca.

Marcapasos permanentes: en estos, el generador se implanta subcutáneo se encuentra en el propio cuerpo del paciente y los electrodos los implantamos bien en la aurícula derecha, el ventrículo derecho o el ventrículo izquierdo. Según el número de electrodos implantados los clasificamos en unicamerales, bicamerales o tricamerales. Los marcapasos biventriculares (tricamerales si además tienen un electrodo en aurícula derecha) tienen un electrodo de estimulación para cada ventrículo para conseguir la estimulación sincronizada de los mismos y corregir la asincronía producida por el bloqueo de rama izquierda o los marcapasos convencionales, en pacientes con disfunción de ventrículo izquierdo. Se les denomina por ello también marcapasos de resincronización.

En la actualidad los modernos marcapasos implantables hacen varias cosas en su funcionamiento habitual, no son simplemente aparatos para dar chispazos en el corazón. Detectan la despolarización cardíaca espontánea o las señales de interferencia (sensan), responden a ese sensado inhibiendo o estimulando la descarga del marcapasos y modulan la frecuencia cardíaca.

La North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) y el British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) han establecido una nomenclatura de los marcapasos con un código de cinco letras para clasificar los marcapasos según las características que tengan de sensado, respuesta y modulación de la frecuencia, es lo que se llama código NBG

Así que teniendo en cuenta lo que sabemos y haciendo los siguiente tres apuntes:

1. El modo de estimulación AAI es una estimulación auricular que se inhibe ante una despolarización auricular espontánea, no hay modulación de frecuencia, ni estimulación multisitio.
   
   
2. El modo de estimulación VVI (VVIOO): es una estimulación ventricular, sensado ventricular, estimulación inhibida cuando sensa una despolarización ventricular espontánea, no hay modulación de frecuencia y no hay estimulación multisitio. Este modo es el más usado en pacientes con FA permanente y BAV completo o bradicardia grave. 
   
   
3. El modo de estimulación DDDR (DDDRO) es una estimulación auricular y ventricular, sensado auricular y ventricular, que se inhibe ante un sensado auricular o ventricular y estimula el ventrículo al sensar una señal auricular, con modulación de frecuencia y sin estimulación multisitio. Este modo es el más usado en pacientes con enfermedad del nodo sinusal o BAV. En la enfermedad del nodo sinusal el marcapasos va enfocado a tratar los síntomas, siendo posible que incluso ni mejore la supervivencia. La selección del tipo de marcapasos depende de la presencia o ausencia de anomalías en la conducción AV, la presencia o ausencia de arritmias auriculares, el deseo o necesidad de mantener la sincronía AV y la necesidad de frecuencias variables. Aún hoy en día hay un gran debate entre los mismos cardiólogos en que tipo de marcapasos escoger para estos casos. Tengo que remarcar en este momento que la estimulación DDD es la que se ha considerado durante mucho tiempo como «fisiológica verdadera» ya que mantiene la sincronía AV, pero esta sincronía también se puede mantener mediante AAI en pacientes con conducción intrínseca AV.

vayamos ya al caso clínico que me estimulo para escribir sobre los tipos de marcapasos.

Hace dos noches me avisaron para trasladar al servicio de cardiologia de nuestro hospital de referencia a una paciente de 90 años de edad, Hipertensa y diabética insulindependiente porque había tenido un sincope. Portaba un marcapasos desde el 2009 por una disfunción sinusal sintomática sin ritmo auricular propio y que había tenido un recambio del generador el año pasado. Estaba anticoagulada por una fibrilación auricular permanente y a tratamiento con Amiodarona. Nuestra paciente, tenía además muchos mas antecedentes médicos que no vienen al caso y que no cuento para no liar mas las cosas y llegó a nuestro servicio de urgencias consciente, pálida, taquicardica, taquipneica, hipotensa y con una bradicardia extrema de unos 20 lpm. Le habían canalizado una vía yugular y habían comenzado tratamiento con isoproterenol iv consiguiendo estabilidad hemodinámica, pero la paciente estaba “cogida por un pelo” y con este electrocardiograma:

Veamos pues que nos dice este ECG.

La estimulación por marcapasos eléctrico se reconoce en el electrocardiograma como una imagen vertical, alta y estrecha, denominada espícula. Esta espícula suele tener menos de 2 ms de duración (medio cuadro pequeño) y deberá ser seguida por una actividad eléctrica cardíaca (onda P si la estimulación es auricular, complejo QRS si es ventricular).

En nuestro electrocardiograma las espículas están bien claras. Si buscamos la presencia de ondas P ya sea siguiendo a la espícula del marcapasos inmediatamente o sin seguirla, nos daremos cuenta que no hay ondas P. Como tampoco hay dientes de sierra, descartamos que sea un fluter y aceptamos que estamos ante una fibrilación auricular (cosa que ya sabíamos por los antecedentes de la paciente y el estar anticoagulada y a tratamiento con Amiodarona). Así que tenemos un marcapasos que descarga perfectamente porque vemos todas las espículas perfectamente rítmicas y una fibrilación auricular, con lo que si no sabíamos que el marcapasos es unicameral y auricular, en este momento ya tenemos que tener una sospecha elevadísima.

Lo siguiente que miramos son los complejos QRS y nos encontramos con unos complejos QRS que no van precedidos por la espiga del marcapasos y que son rítmicos. Llegado a este punto ya debemos de tener claro que vemos despolarizaciones ventriculares propias del paciente y el marcapasos es por tanto monocameral auricular seguro. Como los QRS son anchos y con una frecuencia cardíaca muy baja, debemos darnos cuenta que se deben a que hay un BAV completo además de la FA. Recordemos ahora de cuando hablé del NAV y el BAV completo que el ritmo de escape ventricular revela la localización anatómica del bloqueo, pues un bloqueo AV completo con un ritmo de escape de 40 a 60 lpm y un complejo QRS estrecho suele deberse a lesiones de la unión AV y un complejo QRS ancho o una frecuencia de 20 a 40 lpm implican un bloqueo en el sistema de His-Purkinje, que es lo que suele pasar en los bloqueos AV adquiridos como en el caso presente.

¡Que demonios, lo que tenemos es una paciente con un marcapasos monocameral auricular completamente funcional que ha desarrollado un bloqueo auriculoventricular completo en el sistema de His-Purkinje y que ha tenido un síncope porque el marcapasos que lleva no sirve para tratar eso!

Muchos pacientes con disfunción sinusal solo precisan estimulación unicameral en la aurícula. Lo que se hace es estudiar el estado de la conducción auriculoventricular durante el implante del marcapasos y si esta se encuentra fetén, simplemente se pone un marcapasos que estimule solamente en aurícula persiguiendo el objetivo de respetar al máximo la actividad fisiológica de las partes del sistema excitoconductor que el paciente tiene preservadas. Así pues los enfermos con incompetencia del nódulo sinusal deben recibir un marcapasos con estimulación auricular y respuesta en frecuencia, que es el que se puso a nuestra paciente en el momento que lo necesitó. 

 

El problema que hay es que este modo es ineficaz para el tratamiento de la bradicardia o alto grado de bloqueo durante la fibrilación auricular paroxística o persistente y en el bloqueo completo AV, por lo que nuestra paciente debe cambiar el tipo de marcapasos.

Precisamente por este problema los cardiólogos tienen serias dudas en mantener de forma crónica la conducción AV de los pacientes con bradicardia o FA paroxística o persistente y son reticentes a la indicación del modo AAI cuando los casos se presentan así. Pero la realidad es que aproximadamente el 80% de los pacientes con enfermedad del seno tienen intacta la conducción AV y solo un porcentaje pequeño presenta alteraciones paroxísticas de los cuales muy pocos desarrollan bloqueo de alto grado. Los pacientes con disfunción sinusal que basalmente tienen una conducción intrínseca normal, generalmente presentan el trastorno de la conducción AV de forma gradual y de fácil detección en revisiones sistemáticas, que a veces están asociadas a fármacos y son frecuentemente poco sintomáticos y sin significativa morbilidad. La incidencia es siempre baja (0,6-2,8%/año).

En definitiva, los cardiólogos aceptan que el modo AAI debería ser el modo de elección para la estimulación en pacientes con enfermedad del nodo sinusal que no presenten: trastornos de la conducción AV de cualquier grado, un QRS ancho, un punto de Wenckebach, con estimulación auricular durante el implante, igual o inferior a 120 ppm y valorar un intervalo P-QRS no superior a 260 ms. Asimismo, debería ser necesario descartar la coexistencia de un síndrome del seno carotídeo.

¡Mala suerte la de nuestra paciente, fue una de las del 0,6-2,8% anual a las que le aparece el problema de golpe! No me extrañaría que tenga mucho que ver en ello la Amiodarona.

A día de hoy esta paciente tiene un electrodo implantado por vía subclavia izquierda al VD y ha salido de una parada cardíaca durante el implante.