Obstrucción intestinal por bridas

Hoy pienso hablar de una patología tan frecuente en los servicios de urgencias hospitalarios que no solemos hablar de ella cuando presentamos casos clínicos porque nos parece hasta vulgar. Me refiero a la obstrucción o oclusión intestinal, una de las mayores causas de admisión en los Servicios de urgencias hospitalarias de todo el mundo y que representa un 20% de los ingresos quirúrgicos urgentes y una de las indicaciones más comunes de cirugía de urgencia.

Lo primero que hay que decir es que el término obstrucción deriva del latín "obstrudere" que significa tapar y el término oclusión deriva del latín "occludere" que significa cerrar.

Los médicos definimos la obstrucción intestinal como la detención del tránsito o de la progresión del contenido intestinal debido a una causa mecánica o funcional.

La historia de la obstrucción intestinal es interesante y viene de muy antiguo pues esta entidad ya fue observada y tratada por Hipócrates y Praxágoras de Cos (340 ac) se encargó de realizar por primera vez su tratamiento quirúrgico.

Lo que hacía Praxágoras era una fistula enterocutánea, normalmente en el íleon, mediante punción percutánea con un hierro candente. No quiero ni imaginarme lo que podía ser esto sin haberse inventado mas anestesia que la de el vino (que con una oclusión intestinal no podrías tomar) o un buen golpe en la cabeza.

Podemos decir sin temor a equivocarnos que Praxágoras se hizo un experto en ostomías a lo bravo.

El padre de Praxágoras, Nicarchus, también era médico, al igual lo era su padre, por lo que respecto a Praxagoras "de casta le venía al galgo".

Praxágoras que fue del liceo Aristotélico, perteneció a la escuela lógica o dogmática y destacó sobre todo en anatomía y fisiología conocimientos que son de gran importancia para ser un buen cirujano. No se conoce nada de su obra médica directamente, sino a través de Galeno que la siguió, comentó y criticó en ocasiones. Praxágoras pensaba que existían siete humores (tres mas de los que postulaba Hipócrates) que eran los responsables de la salud y de las enfermedades según fuesen sus proporciones, lo que se regulaba mediante el calor obtenido por la digestión, que no era otra cosa que una clase de putrefacción. Su idea de la circulación sanguínea con las venas como conductos por los que discurre la sangre resultante del proceso anterior y el corazón como origen del pneuma o espíritu de la vida que discurre por las arterias, fue aceptado plenamente por Galeno, aunque él reconoció tres pneumas: el físico o natural que procedía del hígado y discurría por las venas encargadas de la alimentación, el pneuma vital que procedía del corazón y discurría por las arterias en forma de sangre; y el pneuma psíquico que se originaba en el cerebro y discurría por los nervios. Curiosamente Praxagoras pensaba que el pneuma psíquico era producido por la respiración y la nutrición, siendo para él le cerebro una excrecencia de la cuerda espinal (sinceramente, yo pienso que en ocasiones para algunos esta simplicidad es la pura realidad).

Hasta ese momento a todos los pacientes con obstrucción intestinal como tratamiento se les hacían cambios de posición, llegando en ocasiones incluso a colgarles de los pies cabeza bajo y se les ponía una gran variedad de enemas e irrigaciones hasta que les quedase el culo como un bebedero de patos y el paciente respondiese clinicamente. También se utilizaban sustancias por vía oral, siendo una de ellas el mercurio.

Uno de los primeros cirujanos de la época ilustrada en intervenir obstrucciones abdominales, normalmente secundarias a hernias estranguladas y que lo que operaba eran las hernias, fue el cirujano inglés Astley Paston Cooper nacido en Brooke (Norfolk) un 23 de agosto de 1768, e hijo de un clérigo. Su tío William Cooper, que era cirujano y trabajaba en el Guys Hospital de Londres fue precisamente quien se encargo de encarrilarlo ya muy de joven hacia la profesión médica y quirúrgica. Desde el principio Cooper se dedicó al estudio de la anatomía y tuvo el privilegio de asistir a las conferencias de John Hunter, otro eminente cirujano, coleccionista de rarezas y con amistades en los bajos fondos a través de las que conseguía cadáveres frescos para los estudios de sus alumnos. Los estudiantes de medicina le recordamos porque uno de los ligamentos del útero lleva su nombre, el denominado ligamentum teres uteri o de Hunter que suele caer indefectiblemente como pregunta de examen y también por ser uno de los primeros cirujanos que se metió de lleno en la cirugía de la aorta abdominal y los aneurismas, por lo que se le considera uno de los padres de la cirugía vascular (hable algo de esto cuando comenté uncaso de aneurisma de arteria poplitea que vi en una guardia.)

Pero estaba hablando de Cooper, así que volvamos a este hombre. Puede que el inicio de la fama y el dinero de Cooper comenzase entre 1804 y 1807 cuando publicó dos volúmenes que trataban de la Hernia. Yo tendré sin embargo asociado en mi memoria siempre el nombre de Cooper a mis primeras clases de anatomía, en la facultad de Medicina de Santiago de Compostela, en las que el profesor Navarrina explicaba el ligamento de Gimbernat y el ligamento de Cooper.

El ligamento de Cooper se inserta en la Cresta Pectínea y se forma a partir del tendón del músculo pectíneo, el ligamento de Gimbernat, la fascia trasversalis, el ligamento de Colles, el ligamento de Henle y el tendón conjunto. Es uno de los ligamentos mas fuertes del cuerpo y se usa precisamente como punto de apoyo en la reparación quirúrgica de las hernias inguinales.

El Dr. Cooper hizo mucha mas cosas, pero no las voy a contar aquí. Dejó el siguiente hipervínculo para los que quieran conocer un poco mas de su biografía.

Históricamente hablando, a partir de 1900 comienzan a aparecer cambios en el tratamiento y el diagnóstico de la obstrucción intestinal que mejoraran la supervivencia del paciente, como son el uso de sueroterapia intravenosa, el uso de los rayos X (1920), el invento de la sonda nasogástrica y las sondas intestinales (1930) y el uso de la antibioterapia en los pacientes con obstrucción intestinal (1940-1950).

Ahora sí creo que ya ha llegado el momento en el que hablemos de la etiología de la obstrucción intestinal.

La obstrucción intestinal se localiza en 86.9% de los casos en el intestino delgado y la primera causa de obstrucción del intestino delgado hoy en día son las bridas y las adherencias peritoneales postoperatorias (64-79%), seguido de las hernias (15-25%) que antaño fueron la primera causa. Por detrás de estas dos causas en frecuencia van las compresiones externas y los tumores malignos (10 a 15%) el resto esta constituido por intususcepción, enfermedad inflamatoria del intestinal y una miscelanea en la que no vamos a entrar ahora. El resto de los casos son obstrucción del intestino grueso, siendo esta debida a procesos tumorales en un 60%, diverticulares 15% y vólvulo otro 15%.

Yo hoy voy a presentaros un caso de la ultima guardia de obstrucción intestinal por bridas, por lo que me veo obligado a contar antes de nada que la causa mas frecuente de estas bridas es la apendicectomía (33%), seguida por las las intervenciones pélvicas (25%). de las cuales la mas común es la Histerectomía. No en vano, este tipo de patología se presenta predominantemente en el sexo femenino (55.3%) con un promedio de edad para ambos sexos de 54 años (unos 61 para el sexo femenino unos 51 para los varones). El período de latencia promedio entre la intervención quirúrgica y la aparición de la obstrucción intestinal es de 15 años.

En nuestro caso nos encontramos con una paciente de 58 años con antecedentes de HTA y una intervención previa por peritonitis con resección de colon ascendente. Presentaba dolor abdominal desde la madrugada previa a su llegada a Urgencias con vómitos, sin fiebre, con defensa de forma generalizada, pero de localización preferente en hemiabdomen izquierdo. No contaba diarrea.

Recordaré justo ahora que el cuadro clínico de la obstrucción del intestino delgado se caracteriza por dolor abdominal (96%), distensión abdominal (90%), cierre intestinal a heces y gases (84%), vómitos (72%) y aumento de los ruidos hidroaéreos (58%). Los pacientes con obstrucciones parciales pueden tener una diarrea debido a que la función de absorción normal del intestino se invierte y lo que se produce es una secreción, lo que puede despistar bastante al clínico poco avezado.

Los análisis de sangre de nuestra paciente mostraron urea, iones sodio y potasio dentro de rangos normales y creatinina de 1,1 mg/dL y una Proteína C Reactiva de 5.6 mg/L. El Hemograma y la fórmula leucocitaria y coagulación fueron estrictamente normales, así como el Fibrinógeno.

Como estudio de imagen primero se hizo una Rx de tórax que no mostró alteraciones pleuropulmonares agudas y una Rx simple de abdomen.

Dilatación de asas de intestino delgado y desplazamiento de las mismas debido a cambios postquirurgicos

En este momento quiero hacer un inciso. El más melón se da cuenta del motivo de solicitar de entrada en uno de estos casos una Rx simple de abdomen ya que puede ayudar en el diagnóstico diferencial entre causa mecánica y causa dinámica de la obstrucción e incluso en ocasiones incluso aclara la causa de la obstrucción intestinal, como por ejemplo en los casos en los que hay aerobilia (aire en la vía biliar) o se aprecia un cálculo radiopaco impactado en alguna zona del tracto intestinal dándonos el diagnóstico de ilio biliar; o como cuando observamos una imagen radiológica en grano de café haciéndonos pensar inmediatamente en el diagnóstico de vólvulo. Pero seguro que algunos han pensado en el motivo de solicitar una radiografía del tórax cuando ni siquiera sabemos si el paciente va a ir a quirófano y no estamos pensando ya en valorar el estado cardiopulmonar del paciente. El motivo es sencillo pero importante:  la radiografía del tórax nos permitirá identificar otras patologías (como por ejemplo una perforación) y entre ellas una  que un neumólogo no puede dejar de mencionar y que no es otra que la neumonía. Esto es fundamental porque la neumonía puede ser tanto causa de la obstrucción al provocar un ilio, como consecuencia de la misma por una aspiración.

Volviendo a nuestro paciente, posteriormente se realizó TAC abdominopélvico con CIV. En estos casos el TAC es importante porque puede darnos información sobre el retroperitoneo, el sistema urnario y la pelvis, que podrían mostrar patología que tuviese relación con el cuadro oclusivo intestinal y porque además nos permite valorar la existencia y características de masas abdominales si las hubiera asi como el grosor de la pared intestinal y medir los cambios de calibre entre la asas intestinales proximales y distales o bien asegurar si está presente una dilatación difusa y uniforme del intestino.

El radiólogo aportó la siguiente interpretación del TAC:

Dilatación de asas de intestino delgado, probablemente íleon, con abundante líquido en su interior y niveles hidroáereos, identificando contenido de aspecto fecaloideo en íleon distal en fosa ilíaca derecha, no consiguiendo identificar cambio brusco de calibre.Se asocia a líquido libre interasas, a nivel periesplénico y en pelvis. Colapso de asas de yeyuno y duodeno, así como marco cólico (cambios postquirúrgicos con resección de colon ascendente). Discreta distensión de cámara gástrica con líquido en su interior.

Hallazgos radiológicos sugestivos de obstrucción de intestino delgado (secundario a bridas/adherencias en paciente con antecedentes quirúrgicos)

Inmediatamente se trató al paciente con fluidoterapia iv una dosis de antibiótico de amplio espectro y entro en quirófano para intervención quirúrgica. Llegado este punto es importante recordar que todos los pacientes con oclusión intestinal van a entrar en quirófano o no precisan de la reposición de todas las pérdidas de líquidos y electrolitos que hayan tenido y si la reanimación es correcta es necesario medir la emisión urinaria y la densidad de la orina. Si además es un caso como el presente en el que la crea está en niveles rayanos con lo alto y se ha realizado un TAC con contraste iv que se ha de eliminar por los riñones, la hidratación iv es fundamental para no desencadenar además un fallo renal por el contraste radiológico. La aspiración nasogástrica alivia el apremio de vomitar y evitar la distensión gaseosa adicional del abdomen, con lo cual es algo de lo que no debemos tampoco de olvidarnos.

Sin embargo los antibióticos iv no son importantes en la reanimación inicial del paciente, pero una vez que se decide operar y sobre todo si hay sèpsis, pasa a ser imprescindible como medida preoperatoria.

Los principios del tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal son:

1) aliviar la obstrucción,

2) descomprimir el intestino dilatado, y

3) prevenir la obstrucción recurrente, si es posible.

En el caso de Bridas y Adherencias lo que se intentará es una disección roma y cortante para liberar todas las bridas posibles pero tratando de no lesionar la serosa intestinal.

En los casos de obstrucciones intestinales repetidas lo que se puede realizar es la denominada Técnica de Noble que consiste en la plicatura de asas intestinales en sectores de 15 a 25 cm de longitud y la acomodación transversalmente en la parte superior del yeyuno y verticalmente en las asas ileales.

En nuestro caso el cirujano realizó una liberación de adherencias de epiplón a pared y adhesiolisis entre asas con rotura de asa a nivel yeyunal, precisando de sutura transversal. La liiberación de asas de pelvis fue muy laboriosa. Se llegó hasta las anastomosis ileo cólica y se revisó el intestino hasta ángulo de Treitz, liberando todas las adherencias y bucles intestinales.

Nunca me cansaré de decir que mi respeto a los señores cirujanos es inmenso.