Hoy
voy a hablar un poco de la articulación de la rodilla aprovechando
que en esta última guardia vi a una paciente quejándose de dolor de
rodilla y que decía que llevaba una prótesis en ambas rodillas por
artrosis. La sorpresa me la llevé cuando le hice la radiografía y
prótesis no tenía, sino cambios de una cirugía de hace 25 años.
¡Ya tenía un tema con el que entretenerme después de la guardia!
De
la rodilla ya he hablado en dos ocasiones: a propósito de las
fracturas de los platillos tibiales y hace bien poco a propósito de
las fracturas de la espina tibial. Sin embargo, en ninguna de las dos
ocasiones he comentado que en Castellano la palabra rodilla deriva de
una vulgarización de rótula, palabra que ha su vez deriva de la
palabra latina "Rotula" que significa ruedecilla. Los
anatomistas clásicos le dieron este nombre al hueso anterior de la
rodilla precisamente porque su forma circular y su pequeño tamaño
les recordaba una rueda pequeña. Así que de Rótula se vulgarizó a
"ruedecilla", es decir, de roda, diminutivo rodilla.
Pero
en latín a las rodillas se les denominaba genus, palabra que
derivaba a su vez del protoindoeuropeo *gen-u- ("las dos
rodillas"), por lo que los anatomistas clásicos a la rodilla la
denominaban con el término Genu término que posteriormente se vio
sustituido en latín vulgar medieval por el diminutivo genuculum,
probablemente para evitar confusiones con el término "gena"
que significa carrillo o mejilla. A las deformaciones que podía
sufrir la rodilla se les dio también nombre derivado del latín,
como era lógico. Así podíamos tener las rodillas en varo derivado
del latín "varus" que significa girado hacia dentro, en
valgo, derivado del latín "valgus" que significa girado
hacia fuera,
o
genu recurvatum, epíteto del latín clásico "recurvatus, a,
um" que significaba encorvado, arqueado o retorcido.
Pues
bien, lo que me interesa hoy es el genu varo, es decir las rodillas
que tienen una deformidad en la cual se abren hacia fuera y su
corrección quirúrgica..
El
genu varo se puede presentar desde la infancia hasta la edad adulta y
puede aparecer en las dos piernas o sólo en una de ellas, causando
una dismetría de las mismas.
Desde
el punto de vista etiológico, pueden hacerse dos grandes grupos genu
varo congénito y genu varo adquirido. Entre los factores causales
del adquirido podemos destacar el raquitismo, las fracturas, la
osteomielitis, las distrofias o displasias ósea, la lesión del
cartílago de crecimiento, los desequilibrios musculares
postparalíticos (por ejemplo por poliomielitis),la enfermedad de
Blount, etc.
La
clínica que produce un genu varo podemos resumirla en cuatro puntos
fundamentales:
1.
Dolor
El
dolor se localizará fundamentalmente en el compartimento interno de
la rodilla y característicamente aliviará algo con el reposo y
empeorará con la carga y los movimientos de la articulación como al
subir y bajar escaleras o con los grandes esfuerzos. El paciente
también puede contar crujidos cuando se toca la rodilla. Suele ser
el síntoma de consulta, como es lógico.
2.
Inestabilidad de la marcha
Que
se manifiesta por claudicación de la misma
3.
Rigidez
La
rodilla pierde movilidad en su extensión máxima y disminuyen los
grados de flexión. El paciente puede contar que en ocasiones "se
le traba" la rodilla.
4.
Atrofia muscular
Principalmente
de los cuádriceps femorales
5.
Deformidad angular
Radiológicamente
lo que se aprecia es un estrechamiento del espacio articular,
esclerosis subcondral, osteofitos en la línea articular y mala
alineación de la articulación en varo.
Cuando
se hace el estudio radiológico de un genu varo se hacen muchas
mediciones angulares de los miembros inferiores mediante telemetría
que se salen del propósito de lo que estoy contando. Debería de
podernos servir aquí las mismas recomendaciones que da la Knee
Society para el estudio radiológico de las artroplastias de rodilla
con prótesis que indican la exclusiva necesidad de una proyección
antero-posterior en carga, una proyección lateral a 30º de flexión
y una proyección de Merchant para el análisis fémoropatelar.
Aunque existe relativo consenso en que el estudio óptimo coronal es
el de la extremidad completa. Existe cierto consenso en que las
exploraciones deben realizarse en carga. Por tanto parece
recomendable el estudio telemétrico en carga, para poder optimizar
las mediciones en el plano coronal, pero no es algo que hagan todos
los cirujanos. La posición del paciente condiciona la precisión; la
rotación de la extremidad ha sido una preocupación clásica que
sigue generando publicaciones y por ello se han descrito diferentes
artilugios para estandarizar la adquisición de imágenes.
No
voy a entrar en las mediciones de ejes femorales y tibiales y de
ángulos que se pueden hacer en la telemetría, aunque sí os hablaré
de la medición de un ángulo importante: el ángulo femorotibial.
En
1991 Levigne C. y Bonnin M. definen el ángulo de varo óseo tibial
constitucional (Tibial Bone Varus Angle) como el formado por el eje
mecánico de la tibia y el eje de la épifisis tibal proximal y dan
un valor normal de <5º. Este ángulo es importante para
diferenciar el varo óseo tibial congénito del varo tibial adquirido
por desgaste oseo en la artrosis medial de la rodilla y se calcula de
la siguiente manera: el
eje epifisario se traza entre el punto medio de ambas espinas
tibiales y el punto medio de la línea que une los puntos corticales
del cartílago de conjunción tibial (estos del cartílago de
crecimiento de la epifisis proximal tibial). La intersección del eje
epifisario con el eje mecánico tibial obtiene el denominado ángulo
epifisario que determina el varo constitucional tibial: los valores
positivos (en la vertiente externa del eje mecánico) corresponden a
varo tibial constitucional, mientras que los valores negativos
(ángulo en la vertiente interna del eje mecánico) expresan
valguismo tibial constitucional.
Hoy
se acepta que el ángulo femorotibial normal debe ser de 177 a 171
grados, conformando el valgo fisiológico de 3 a 9 grados, con lo
cual el 60% del peso corporal se descarga sobre el platillo tibial
interno y el 40% restante sobre el externo.
El
ángulo femorotibial normal es de 5º en valgo pero varia de acuerdo
con el tipo ponderal; no es el mismo para los individuos obesos y de
baja estatura que en las personas altas y delgadas.
El
ángulo femorotibial tiene importancia diagnóstica sólo cuando es
medido en las radiografías con soporte ponderal, es decir, en las
radiografías en carga, ya que las radiografías en posición supina
o en pacientes no sujetos a tensión no demostrarán la laxitud
ligamentaria. Por lo tanto la evaluación radiológica debe de ser
efectuada con ambas rodillas en apoyo.
Hablemos
ya, pues, del tratamiento quirúrgico del genu varo.
El
objetivo del tratamiento quirúrgico es realinear la extremidad
deformada, reducir el dolor, mejorar la función y aumentar la
expectativa de vida útil de la articulación. Lo que se intenta
conseguir es un cambio o traslado de la zona de carga de peso hacia
una zona sana del compartimiento de la rodilla.
El
tratamiento quirúrgico clásico del genu varo consiste en una
osteotomía tibial correctora. Su nombre ya lo dice todo: hay que
cortar la tibia para alinearla y corregir la deformidad en varo de la
rodilla.
Hay
diferentes tipos de osteotomia tibial, pero la mas frecuente es la
llamada osteotomia tibial supratuberositaria o “alta”.
La
osteotomía tibial alta fue descrita por primera vez por Bernhard
Rudolf Konrad von Langenbeck en 1854, un cirujano alemán reconocido
por sus amputaciones de miembros.
Langenbeck
nació el 9 de noviembre de 1810 en
Padingbüttel y recibió su educación médica en Göttingen, donde
uno de sus maestros fue
Konrad Johann Martin Langenbeck, tio
suyo. Se
doctoró en 1835 con una tesis sobre la
estructura de la retina. Después de una visita a Francia e
Inglaterra, regresó a Gotinga como Privatdozent, y en 1842 se
convirtió en profesor de cirugía y director del Hospital Friedrichs
en Kiel. Seis años más tarde es
nombrado Director del Instituto Clínico
de Cirugía y Oftalmología en la Charité de Berlín, donde
permaneció hasta 1882. Su especialidad
fue la cirugía militar llegando
a convertirse en una autoridad en el
tratamiento de heridas de bala. Fue
cirujano general de campo del ejército en la Primera Guerra de
Schleswig en 1848 y en
la Segunda Guerra de Schleswig en 1864. También sirvió en la Guerra
Austro-Prusiana en 1866, y en la Guerra Franco-Prusiana de 1870–71.
Una de las cosas que le dio fama en vida
además de su habilidad quirúrgica fue el inventar la residencia de
cirugía para los estudiantes; lo que hizo es que bajo
su tutela desarrolló un sistema
mediante el cual los nuevos graduados de medicina vivirían en el
hospital la Charite de Berlín, asumiendo
a medida que aprendían cirugía un
papel cada vez más
importante en la atención de los pacientes quirúrgicos. Entre
sus residentes estuvieron Billroth y
Emil Theodor Kocher. William Osler y William Halsted conocieron
el modelo y rápidamente lo
importaron a su sistema de enseñanza de
Medicina y Cirugía en
el Hospital Universitario Johns Hopkins. Langenbeck
murió en Wiesbaden el
29 de septiembre de 1887.
La
verdad es que la historia de la Charité de Berlín es interesante.
Resumida viene a ser una cosa así: En 1709 la peste asola el
nordeste de Europa y en Berlín se erige una casa en las afueras para
tener a los apestados en cuarentena. En 1726, se transforma en
hospital para la guarnición militar y al poco tiempo, el rey permite
que la población civil acceda a el en caso de ser personas
indigentes o pobres. Es en ese momento en el que recibe el nombre de
«Charité». Federico Guillermo I dotó económicamente la
institución, que fue ampliada con nuevos edificios y tuvo 400 camas.
En 1810, Berlín fue declarada ciudad universitaria y la Charité fue
nombrado hospital Universitario desde 1828. Después de la Segunda
Guerra Mundial sufrió un proceso de reconstrucción y de ampliación
y el nuevo «Charité» fue reabierto en 1946 con 1.550 camas. En
1960 estaba dotado con 17 Clínicas y 16 Institutos. Entre 1976 y
1982 fue construido un nuevo edificio de veinte plantas y se
convierte el centro hospitalario más grande de Europa y de los más
prestigiosos en investigación.
Volkman
en 1875 describe la osteotomia tibial para las correcciones angulares
secuelares de fracturas con consolidación viciosa. Volkman era un
médico cirujano alemán que la mayoría de los estudiantes de
medicina conocen de cuando estudian el síndrome compartimental, un
conjunto de signos y síntomas que aparecen debido al aumento de
presión en un compartimento muscular, que compromete además de al
músculo, a los nervios y el flujo vascular del miembro y que, en el
miembro superior, una de las cosas que produce es la llamada mano de
Volkman, una contractura en flexión de los dedos de la mano, con
bloqueo de la muñeca y alteración de la sensibilidad de la misma y
a largo plazo fibrosis muscular.
Hijo
de Alfred Wilhelm Volkmann un doctor en anatomía, fisiología y
filosofía, Richard von Volkmann nace en Leipzig el 17 de agosto de
1830. Estudió en Halle y Giessen y se graduó en la Universidad de
Berlín en 1854. Comienza su carrera siendo asistente de Blasius
Ernst . En 1857, a sus veintisiete años de edad, trabaja como
docente en una clínica quirúrgica privada y en 1867 fue nombrado
profesor de cirugía y director de la clínica quirúrgica de la
Universidad de Halle hasta su retiro. Fue cirujano en la guerra de
las 7 semanas contra Austria en 1866 y en la guerra franco-prusiana
1870-1871, donde fue cirujano consultante con la 4ª armada. Su
participación en en esta guerra le permitió experimentar con las
técnicas de antisepsia recomendadas por Joseph Lister y descubrir su
vocación literaria pues durante ese período, bajo el seudónimo de
Richard Leander, escribe poesias y su obra cumbre “Träumereien an
französischen Kaminen” (Soñando junto a chimeneas francesas). En
1872, terminada la guerra, retoma su actividad docente y junto a
Gustav Simon y Von Langenbeck Bernhard crea la Sociedad Alemana para
la Cirugía. En 1873 es nombrado profesor titular de la cátedra de
cirugía y director de la clínica universitaria de cirugía de
Halle. En 1877 es Consejero Médico Privado y al año siguiente
realiza la que es probablemente la primera escisión de carcinoma de
recto. En 1879, estableció un nuevo hospital en Halle, que fue
considerado un centro de instrucción ejemplar de cirugía en Europa.
En dicha clínica obtendría sorprendentes beneficios de la técnica
de Lister lo ayudó a la introducción de la cirugía antiséptica en
toda Alemania. En 1881 descubre el llamado Síndrome de Volkmann.
Cuatro años después publica sus “Pequeñas Historias” y es
nombrado caballero por el emperador alemán Guillermo I,
convirtiéndose Richard Von Volkmann.
Volkman
También
se le recuerda en medicina por tratar la tuberculosis ósea con yodo,
aceite de hígado de bacalao y dietas, por ser el primero en
describir el cáncer escrotal que se presenta en los trabajadores de
la parafina y alquitrán y por diseñar una férula, un retractor
quirúrgico y una cuchara que hoy llevan su nombre. Volkman murió en
Jena, el 28 de noviembre de 1889 a consecuencia de una parálisis
debida a una enfermedad vertebral crónica que padecía.
A
partir de Volkman aparecieron numerosas técnicas:
Coventry
en la década de los años 50 hace una osteotomía tibial
supratuberositaria valguizante de sustracción externa a nivel
metafisario con resección de la cabeza del peroné y fijación con
grapas escalonadas, denominada ahora usualmente “osteotomía de
cierre o sustracción tipo Coventry”. Una técnica que no deja de
tener sus aspectos negativos pues necesita pericia quirúrgica
elevada, sacrifica stock óseo del paciente, hace necesaria una
osteotomia concomitante del peroné y se puede general una lesión
del ciático popliteo externo, además de las lógicas preocupaciones
de la altura a la que queden las rótulas. Pero no voy a entrar en
mas en estos aspectos técnicos, porque de esto no tengo ni puñetera
idea.
Mark
Bingham Coventry nació en Duluth, Minnesota, el 30 de marzo de 1913.
Su padre, William A. Coventry, un cirujano general, fue uno de los
fundadores de la Clínica Duluth. Su madre, una maestro de escuela,
murió en la epidemia de influenza en 1918, así que fue criado por
su padre y su padrastro. Asistió a una escuela pública en Duluth y
estudió en la Universidad de Michigan, donde formó parte del equipo
de hockey del equipo universitario. Se graduó en la Facultad de
Medicina de la Universidad de Michigan, como habían hecho su padre y
su hermano mayor. En 1938, después de haber completado su internado
en el Hospital Universitario de Ann Arbor, trabajó como cirujano
general en la Clínica Mayo en Rochester. Pasado un año se traslada
al departamento de cirugía ortopédica después de 1 año. Poco
después de Pearl Harbor, se unió al cuerpo de marines de los EEUU y
sirvió tanto en mar como en tierra, estando destinado en
Guadalcanal, Peleliu, Nueva Guinea y Filipinas.
Al terminar, en 1946, regresa a la Clínica Mayo. En 1958, se
convirtió en profesor de Cirugía ortopédica, y desde 1963 hasta
1974 fue su presidente. También fue miembro de la Junta de Gobierno
d ella Clínica Mayo durante 5 años. Profesionalmente se dedicó en
especial a los tumores óseos y la artritis de cadera y rodilla
siendo el cirujano ortopeda que realiza la primera artroplastia total
cementada de cadera aprobada por la Food and Drug Administration en
1969. Es muy conocido por todos sus trabajos y publicaciones sobre la
osteotomía tibial. Trabajó como
cirujano ortopeda en países del extranjero como Túnez,
Indonesia, Santa Lucía,
Afganistan y Honduras. Fue miembro del
consejo de administración de la Revista
de cirugía ósea y articular durante más tiempo que cualquier
otro de sus miembros e incluso fue su
presidente. Fue editor del Anuario de Ortopedia, presidente de la
Asociación Americana de Ortopedia, y de
la Sociedad de la cadera y miembro
honorario de la Asociación Británica de Ortopedia y la Asociación
Ortopédica canadiense. Murió
a los 81 años de edad
el 13 de julio de 1994., en su casa en Rochester, Minnesota, después
de una
larga
batalla contra el cáncer de próstata.
De
forma anual la Clínica Mayo presentan ofrece el Premio Coventry a
los residentes destacados en Investigación clínica en cirugía
ortopédica.
Coventry
Insall
describe las técnicas del Hospital for Special Surgery, en el cual
se realiza sección de la articulación tibioperonea superior,
osteotomía inclinada tanto medial como distalmente para no penetrar
en la zona interna de la articulación e inmovilización con calza de
yeso durante 8 semanas.
John
N. Insall nació en 1930 en Bournemouth, Inglaterra. Estudió en la
Universidad de Cambridge y en la Escuela de Medicina del Hospital de
Londres, graduándose en 1956. Fue interno en el Hospital St.
Bartholomew de Kent y en el Royal Free Hospital de Londres.
Posteriormente hizo la residencia de Cirugía General y Ortopédica
en el Royal Victoria Hospital y en el Hospital Shriners para niños
lisiados en Montreal. En 1961, le conceden una beca de Cirugía
Ortopédica en el Hospital de Cirugía Especial de
la ciudad de Nueva York. Tras
2 años de práctica en Inglaterra, regresa
a los Estados Unidos en 1965 para
trabajar como asistente del servicio de
rodilla en el Hospital de Cirugía Especial. Fue
Profesor de cirugía ortopédica en la
Facultad de Medicina de la Universidad
de Cornell desde 1980 hasta 1996. En 1991,junto con
los Dres. W. Norman Scott, Michael A.
Kelly y Peter D. McCann fundan
el Insall Scott Kelly (ISK) Instituto de Ortopedia y Medicina
deportiva en el Centro
Médico Beth Israel de
la ciudad de Nueva York, del que sería
su director. En 1996, fue nombrado
profesor clínico de Cirugía ortopédica en el Albert Einstein
College de Medicina. Fue
miembro fundador de La sociedad de la
rodilla. en 1983 y se convirtió en su presidente en 1987. Publicó
múltiples artículos durante más de
cuatro décadas, comenzando con informes sobre su experiencia con
osteotomía tibial valgo para el tratamiento de la
Artrosis de rodilla. Para
después abordar técnicas
quirúrgicas para el tratamiento de la
condromalacia y mala alineación de la
rótula. Su publicación más destacada
puede que sea el libro “Cirugía
de la rodilla” coeditado por su colega y amigo el Dr. Norman Scott.
Insall comenzó a trabajar en la
artroplastia total de rodilla en 1974 en
el Hospital de Cirugía Especial, diseñando
con Albert Burstein la prótesis de
rodilla Insall-Burstein, implantada por primera vez en 1978. Con
Michael Freeman, fue pionero en la escisión de los ligamentos
cruzados y las liberaciones
de tejidos blandos durante la artroplastia de rodilla. También
diseñó muchos instrumentos quirúrgicos
utilizados para
facilitar la implantación precisa de los
componentes prostéticos.
En mayo de 1999 se supo que tenía
metástasis pulmonares y
se retiró a Connecticut con su esposa,
Mary donde se dedicó a leer, pasear por
la playa y disfrutar de la compañía de su hija, su hijo y su nieto
hasta que falleció el 30 de diciembre
del 2000.
Insall
Pero
los verdaderos pioneros de la osteotomía tibial como tratamiento de
la patología degenerativa en la rodilla fueron Jackson y Waug (1958,
1961) pues son los primeros que relacionan la deformidad en varo de
la rodilla con el consecuente deterioro articular. En su informe
original recomendaron una osteotomía por debajo del tubérculo
tibial y en una publicación posterior y ,mas reciente una osteotomía
en cúpula a nivel del tubérculo.
William
Waugh nació el 17 de febrero
de 1922 en
Dover, donde su padre trabajaba como médico general. Sus padres eran
del Ulster, pero él se crió en Inglaterra y se educó en el
Eastbourne College y el Pembroke College de Cambridge. Ganó una beca
de ingreso al King's College Hospital de Londres, donde estudió
medicina, graduándose en 1945 siendo galardonado con el premio Legg
en cirugía. Posteriormente trabajó como médico residente en el
mismo hospital. En 1947 se casó con Janet McDowell, hija del
profesor de fisiología de la Universidad. Inmediatamente pasó a
trabajar en el King's College Hospital y luego, durante 2 años como
especialista en cirugía. Tras esto estuvo 9 meses en la Real Fuerza
Aérea en Aden y al terminar se hizo cargo de la cirugía ortopédica
del King's College Hospital para pasar después a trabajar en
Toronto. Obtuvo su MChir en 1952 y 3 años más tarde se traslada a
Oxford como primer asistente del profesor Trueta haciendo amistad con
Jimmy Scott, quien después sería uno de los cirujanos ortopédicos
superiores de Edimburgo. Posteriormente trabajó en el Harlow Wood
Orthopedic Hospital y más tarde en Nottingham. En
1957 fue nombrado cirujano ortopédico consultor en el
Harlow Wood Orthopedic Hospital en
Nottinghamshire. Es en este momento
cuando conoce a su colega senior Peter
Jackson y establecen una íntima
amistad, colaborando y escribiendo juntos numerosas publicaciones,
especialmente sobre cirugía de la
rodilla y el pie. En palabras del propio
William, Jackson tenía el
mejor cerebro clínico, pero que él era
mejor escritor. Juntos editaron un libro
sobre cirugía
de la articulación de la rodilla, publicado por Chapmany hall. En
1970 William fue nombrado para la
junta de la editorial de la revista de
cirugía ósea y articular. Ese año fue
en el que ingresaron los primeros alumnos en la nueva escuela de
medicina de Nottingham y
Waugh y Jackson pasaron
a formar parte del nuevo equipo de cirugía ortopédica Finalmente en
1977 se construyen una nueva escuela y un nuevo Hospital
universitario que sería inaugurado por la reina y se decidió
establecer una Cátedra de Traumatologia
y Cirugía Ortopédica que
sería ocupada por William. Su
primer paso fue diseñar un curso de
licenciatura en el que se debía de
rotar por los servicios de ortopedia,
reumatología y urgencias durante 8
semanas con un examen
al final. Resultó ser uno de los
mejores cursos de licenciatura de
ortopedia en el país. Sus actividades de investigación se centraron
en los resultados de la osteotomía
de la tibia
y del
reemplazo total de rodilla. Haciendo ademas importantes estudios
estadísticos y de seguimiento e introduciendo el concepto de
análisis de supervivencia para las prótesis de rodilla. Fue además
un gran defensor de la Asociación
Británica de Ortopedia, sirviendo
en el consejo ejecutivo y como vicepresidente en
1984. Fue
presidente de la sección
ortopédica de la Royal Society of Medicine en 1980-1981. A la dad de
65 años, como tenía previsto, en 1984 se jubila aunque sigue
durante algunos años dando sesiones en el Departamento de Anatomía
de la Universidad de Leicester. Desde entonces se dedica a sus
pasiones artísticas como la fotografiá y la historia de la
arquitectura y su gusto por la escritura le lleva a una nueva
dedicación, la historia de la medicina, escribiendo en 1987 un
libro de 200 páginas sobre el desarrollo de la
ortopedia en el área de Nottingham,
incluyendo Derby, Leicester y Mansfield. A continuación se embarcó
en una biografía de Sir John Charnley subtitulado “El hombre y la
cadera.” publicado por Springer-Verlag en 1990. Su último libro
fue Historia de la asociación británica de ortopedia, publicado en
1993 por la Asociación Británica de Ortopedia. Después de esto
continuó editando artículos para la revista International
Orthopedics hasta que se le diagnosticó un linfoma cerebral en 1998.
Falleció el 21 de mayo a la edad de 76 años.
Waugh
Robert
Jones realizó por primera vez una osteotomia medial tibial, aunque
la descripción propiamente dicha de la osteotomia tibial de acción
interna fue realizada por primera vez por Jean Deneyré y Patte en un
trabajo publicado en 1962, donde se mostraba su experiencia en esta
técnica desde que la comenzó a practicar en 1951.
Robert
Jones nació en 1857 en Rhyl, nació en
el seno de una familia humilde de una
pequeña ciudad
en la costa norte de Gales. Su primer
maestro a los 11 años de edad fue su tío Hugh
Owen Thomas, un “compoñedor” de
huesos,
como dirían los gallegos, que vivía en las
colinas de Gales y las tierras bajas de Anglesey, una
isla frente a la costa de gales. Se
graduó en medicina en 1878 y ganó la beca de la Royal Collegede
Cirujanos de Edimburgo en 1889. Pronto fue nombrado
cirujano general del
Liverpool Stanley y a sus 30
años, cirujano general del Royal Southern Hospital de Liverpool.
Antes de cumplir los 50 deja el Hospital
de Liverpool para dedicarse a la cirugía privada en Liverpool y
Londres aunque manteniendo sus consultas dominicales en
la calle Nelson. Por aquel entonces la
enfermera Agnes
Hunt le
abastecía todos los sábados de niños enfermos y tullidos que tenía
en su casa de campo en Baschurchen
Shropshire, para que Robert
Jones los operase. Así fue como nació
el
gran hospital de Gobowen, en Shropshire que
Robert Jones y Agnes Hunt transformarían
en Orthopedic
Hospital, llegando
a atender a pacientes de diez o más
condados, la mayoría de la parte central de Inglaterra y Gales, e
incluso llegando a recibir pacientes de todo el país e incluso del
extranjero. Agnes Hunt hizo
que Robert Jones tuviese listas
increíblemente largas de operaciones, nunca menos de 20 y con
frecuencia hasta 30; siempre comenzaba antes de las 7.30 de la mañana
y terminaba a las
4 de la tarde. Este hombre, trabajador
infatigable, fue el primer presidente de
la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología y
para él se creó posteriormente el
inédito título de "Presidente
Permanente". Murió en1933 en
Montgomeryshire, un pequeño pueblo en el condado de Gales.
Robert Jones
Ya
dije al principio que hay otros tipos de osteotomia tibial como por
ejemplo:
-
La osteotomía supratuberositaria en bóveda valguizante, para el
tratamiento del compartimiento medial artrósico secundario a
enfermedad angular en varo, que preconiza en 1976 Maquet
consistente en una resección oblicua del peroné con exéresis de
un segmento a 16 cm distal a la cabeza, osteotomía en cúpula por
encima del tubérculo tibial anterior con desplazamiento hacia
delante del fragmento tibial distal
-
La osteotomía en “V” invertida o en Chevron, preconizada por
Marottoli
-
La osteotomia curviplana infratuberositaria preconizada por Jackson
en 1958 que trata de corregir la deformidad patológica en varo.
Pero
con el tiempo se evidenciaron los problemas que daban estas
osteotomias y se hicieron prácticamente regladas las
supratuberositarias tipo Coventry.
La
planificación la osteotomía tibial de Coventry se halla
perfectamente estandarizada. Se han definido claramente a lo largo de
la historia de esta intervención, el punto de realización de la
sección ósea a nivel metafisario tibial, la extensión de la
osteotomía y la altura de la base de la cuña de sustracción para
conseguir la corrección angular deseada.
Desde
las publicaciones de Bauer y Coventry en 1969 se acepta
universalmente que 1mm de base de la cuña provoca después del
cierre de la osteotomía una corrección angular de 1º en la
extremidad. Pero el tamaño de la cuña en milímetros es igual al
de grados de corrección solo cuando la anchura de la tibia es de 56
mm y la aplicación de este método sin tener en consideración la
anchura tibial real conduce invariablemente a una hipocorrección ya
que la anchura tibial media es de 80 mm en el varón y 70 mm en la
mujer. Por lo tanto hay que calcular las medidas exactas con métodos
trigonométricos, construyendo un triángulo rectángulo a partir de
la Rx preoperatoria.
En
su aplicación clínica se han desarrollado varios mecanismos para
efectuar este cálculo preoperatorio durante el acto quirúrgico,
consistentes en líneas generales en el uso de goniómetros adaptados
y agujas de Kirschner.
Hoy
en día se sabe que para la intervención de osteotomía tibial
correctora sea efectiva el tipo de pacientes debe cumplir unas
características bastante especificas, que podemos resumir de la
siguiente manera:
-
edad < de 60-65 años (para algunos autores < de 50
inclusive),
-
estar en su peso ideal,
-
tener buena movilidad articular previa (flexión mayor de 90°,
déficit de extensión menor de 10°),
-
padecer una deformidad en varo menor de 12° (< 8º para algunos
autores), con afectación unicompartimental, usura del platillo
interno de menos de 4 o 6 mm y discreta inestabilidad articular o
ninguna
Como
vimos, medir el ángulo femorotibial es fácil, pero como hay
variaciones en las medidas de unos grupos de estudio respecto a
otros, ponerse de acuerdo en los ángulos correctos y en las
modificaciones que deben de hacerse de los mismos en el tratamiento
quirúrgico del genu varo no es cosa fácil.
-
Bauer recomienda conseguir un ángulo femorotibial postoperatorio de
3 a 16° de valgo.
-
Coventry considera que el ángulo femorotibial normal debe ser una
desviación en valgo de 5 a 8° y recomienda una sobre corrección
de 5° con el objetivo final de alcanzar una desviación en valgo de
10 a 13°
-
Kettelkamp recomienda 5° de valgo
-
McIntosh y Welsh consideran correcto de 5 a 7° de valgo.
Las
realizaciones de osteotomías valguizantes en genu varo varían en
cuanto a forma de fijación de las osteotomías:
Coventry
popularizó el uso de grapas escalonadas pues se mostraron
suficientes para permitir una carga precoz con yesos funcionales. Sin
embargo, en la osteoporosis las grapas pueden fallar y salirse del
hueso.
Los
dispositivos de fijación externa se utilizan con menor frecuencia
dados los riesgos potenciales de las agujas. Los clavos simples o
dobles de Steinmann a través de los fragmentos proximales y distales
que se sostienen por medio de tutores están ampliamente difundidos y
defendidos ya que permiten la movilización temprana, teniendo como
complicación la infección del clavo y la parálisis del nervio
ciático popliteo externo.
La
fijación mediante placas precisa una disección más amplia para
conseguir un montaje estable, suponiendo una mayor dificultad la
retirada de material en caso de ser necesaria. La placa atornillada
de angulación variable (placa VCO, IQL) es una de las que se
utiliza.
Esta
es una fotografiá de una placa VCO y los tornillos que se utilizan
para esta cirugía
Y
con lo dicho hasta aquí me doy por satisfecho para poder introducir
la radiología del paciente atendido hace un par de guardias que me
llevó a revisar todas estas cosas.
Llego
a consultar al servicio de urgencias una mujer de 70 años de edad que tenía antecedentes de Síndrome piramidal y espondiloartrosis lumbar, retinaculototomia bilateral por Síndrome del túnel carpiano, hallus rigidus del antepie izdo y gonartrosis bilateral, según ella sometida a una implante de prótesis completa de rodilla derecha hacia 25 años y a implante de prótesis de rodilla cementada con conservación de rótula en el 2015. Contaba que desde hacía un par de días, sin traumatismo ni
esfuerzo mecánico alguno había comenzado con dolores de carácter
mecánico en la rodilla derecha. A la exploración de la rodilla me
llamó la atención la deformidad artrósica de la misma y la
deformidad en varo. Me costaba creer que portase una prótesis
completa de rodilla, pero ella insistía en que sí. Una radiografía
de la rodilla aclararía las cosas:
Esta
es la imagen de una rodilla artrosica que ha sido sometida a una
osteotomia tibial correctora de varo con placa VCO y que parece que
lo que tiene es progresión de la artrosis y cierta recurrencia del
genu varo. ¡De prótesis completa de rodilla derecha nada, de nada!
La
paciente tiene dolor por artrosis y porque con el tiempo se produce
un deterioro clínico, radiológico y funcional que conduce a la
artroplastia total de rodilla, según estudios a un 30-40% de los
pacientes, transcurridos 8-10 años de la cirugía. Hay que decir
además que la probabilidad de progresión de la osteoartritis es
mayor que la probabilidad de recidiva del genus varum, pero la
recidiva de la deformidad conduce directamente a la recurrencia del
dolor y a resultados insatisfactorios a largo plazo. No esta claro el
motivo de la recidiva de la deformidad y del deterioro clínico y
radiológico de los resultados, pero parece tratarse de un proceso
multifactorial en el que coinciden la tendencia varizante de la
extremidad inferior, el sobrepeso, la deformidad inicial y el grado
de corrección conseguidos. Eso sí, existen unos factores de riesgo
añadidos que pueden conducir al fracaso precoz de la ostetomía como
son la edad mayor de 50 años y la inestabilidad lateral, motivo por
el que es tan importante una selección adecuada del paciente.
Curiosamente esta evolución no parece modificarse por el tipo de
osteotomía ni con el material empleado para la fijación tibial, y
hay autores que consideran que la osteotomía tibial es simplemente
una intervención que permite "comprar años".
