martes, 1 de enero de 2019

Precoma etílico por vapores valyrios o sueño de dragón

Comienzo el año estando de guardia. No me quejo de trabajar en festivo y agradezco trabajar hoy y no haberlo tenido que hacer anoche. De todas formas, esto significa que ya anoche anticipaba encontrarme esta mañana a algún paciente durmiendo la mona de la noche de fin de año en el servicio de urgencias.

Como esperaba, esta mañana recibí en el cambio de guardia uno de estos pacientes: un varón de 19 años de edad que llegó con una intoxicación etílica aguda y un Glasgow de 8. Cada vez son mas jóvenes y cada vez vienen en peores condiciones.

Un Glasgow de 8 significa que tiene una puntuación de 8 en una escala del coma que fue creada para valorar el nivel de conciencia de un paciente de una forma objetiva y reproductible.

En 1974 Graham Teasdale y Bryan Jennett miembros del Instituto de Ciencias Neurológicas de la Universidad de Glasgow crearon una escala para valorar el estado de conciencia en los pacientes con traumatismo craneoencefálico que utilizaba tres parámetros: la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. Tres años después de la creación de esta escala, Jennett y Teasdale asignaron un valor numérico a los parámetros, siendo la puntuación más baja es de 3 puntos, mientras que el valor más alto es de 15.


Esta escala es muy útil porque evita apreciaciones subjetivas del nivel de conciencia y porque la aplicación sistemática a intervalos regulares permite obtener un perfil clínico de la evolución del paciente.

Con un Glasgow por debajo de 8 es de lo mas habitual que en un servicio de urgencias hospitalarias el paciente sea intubado y sometido a ventilación mecánica si no hay criterios que lo contraindiquen.

Volviendo al caso de intoxicación etílica de la guardia, lo interesantes es que fue por una bebida alcoholica de alta graduación de origen Español (mas concretamente Sevillano) denominada Fuego Valyrio. Los inventores del brebaje fueron dos jóvenes sevillanos: Carlos Tejeiro y Juan José Aguaded que inspirados por la serie juego de tronos decidieron crear la bebida a través de una añeja destilería sevillana, para lo cual crearon la empresa Liándola, S.L.


En la serie de juego de tronos el fuego Valyrio es líquido inflamable y volátil de color verde que puede arder por mucho tiempo, quemando todo a su paso hasta que se consume por completo, imposible de apagar y que incluso puede arder sobre el agua. Los alquimistas de Desembarco del Rey son los únicos que conocen el secreto de su fabricación y lo llaman "la sustancia". Su uso principal es como arma arrojadiza, pero a veces los alquimistas lo usan en jarras decorativas para iluminar sus salones, como muestra de su poder.

La fórmula de la bebida con este nombre, así como la marca, están patentadas y se fabrican bajo demanda. Según dicen los autores en su página web https://www.fuegovalyrio.shop. en el proceso de destilación, se crea una base de licor de whisky de 33º y después se especia con canela picante. La bebida ha de enfriarse hasta que tenga 4º para maximizar su sabor y agitar la botella antes de tomarlo.

Una botella contiene 70 cl de de este brebaje que es apto para celíacos, intolerantes a la lactosa y veganos.


La verdad es que lo primero que pensé cuando averigüé que puñetas era lo que había bebido este chaval es que estaría durmiendo “un sueño de dragón” y eso me hizo recordar que no hace mucho se ha demostrado que el sueño de los dragones tiene algo en común con el de los hombres.

¿que de que estoy hablando ahora?

Pues sencillamente de un estudio publicado hace un par de años en la revista “Science” (Sleeping bearded dragon (Pogona vitticeps).Credit: MPI f. Brain Research/ S. Junek) en el que describían como era el sueño de los dragones barbudos.

Del Dragón barbudo ya he hablado en una ocasión, así que el que quiera conocer a Pogona vitticeps, como se denomina científicamente a este lagarto, le invitó a que consulta esa entrada.

La mayoría de los animales duermen o reposan pero, hasta ahora, se pensaba que solo los mamíferos y las aves compartían patrones como la fase REM, momento en el que los seres humanos tienen sueños o pesadillas. Gracias a este estudio ahora sabemos que el dragón barbudo que dedica entre seis y diez horas diarias a descansar tiene un sueño en el que alterna periodos de onda lenta (SW) con otros de onda mas rápida con REM de 80 segundos. Durante todo el periodo de descanso estos animales repiten este patrón hasta 350 veces. Los humanos permanecen en la fase REM más de una hora por ciclo.

Este estudio sugiere que los patrones de sueño empezaron a evolucionar para cada especie hace, al menos 320 millones de años, con los amniotas, cuando los estados de reposo SW y REM evolucionaron de forma distinta para mamíferos, aves y reptiles. Pero todavía sigue siendo un misterio el cómo y el por qué empezó esta evolución del sueño.

Tampoco se realmente si mi paciente tuvo sueño de dragón barbudo o no :)


Sleeping bearded dragon (Pogona vitticeps). Credit: MPI f. Brain Research/ S. Junek

Hace unas horas que mi dragón durmiente ya volvió a su casa. Espero que descanse y no repita la jugada.



lunes, 31 de diciembre de 2018

Philerene transversata

Ya comenté cuando hablé de Steganiatrimaculata que la mayoría de los geométridos son mariposas nocturnas de tamaño moderado con envergadura de alrededor de 3 cm, pero hay variaciones de tamaño y algunas vuelan de día. Su abdomen suele ser delgado y sus alas anchas con un frénulo que mantiene unidas las alas anteriores con las posteriores. En reposo mantienen las alas completamente desplegadas sobre el sustrato. Las alas y cuerpo acostumbran a presentar un complicado diseño de líneas ondulantes que les sirve de camuflaje. En algunas especies la hembra carece de alas o las tiene atrofiadas y no funcionales. Las antenas de los machos suelen ser plumosas. Tienen órganos timpánicos en la base del abdomen, ausentes en las hembras no voladoras. Sus orugas tienden a ser verdes, grises o parduscas y se ocultan de los predadores adoptando simulando ser un pequeño tallo de una rama o mimetizándose en el sustrato.

En la Península ibérica tenemos representantes de 7 de las 9 subfamilias de la familia Geometridae:
  • Subfamilia Alsophilinae
  • Subfamilia Archiearinae
  • Subfamilia Desmobathrinae
  • Subfamilia Ennominae
  • Subfamilia Geometrinae
  • Subfamilia Larentiinae
  • Subfamilia Sterrhinae

nos faltan de la Subfamilia Oenochrominae y la subfamilia Orthostixina

Dentro de la Subfamilia Larentiinae, que tiene una distribución mundial, se reconocen las siguientes tribus:
  • Asthenini
  • Cataclysmiini
  • Chesiadini
  • Cidariini
  • Erateinini
  • Eudulini
  • Eupitheciini
  • Hydriomenini
  • Larentiini
  • Melanthiini
  • Operophterini
  • Perizomini
  • Phileremini
  • Rheumapterini
  • Solitaneini
  • Stamnodini
  • Trichopterygini
  • Xanthorhoini

De estas tribus, Phileremini tiene un único género: Philereme Hübner, 1825 que engloba a las siguientes especies:
  • Philereme neglectata (Staudinger, 1892)
  • Philereme senescens (Staudinger, 1892)
  • Philereme transversata (Hufnagel, 1767)
  • Philereme vetulata (Denis & Schiffermüller, 1775)

En la Península ibérica podemos encontrar solamente a dos:
  • Philereme transversata (Hufnagel, 1767)
  • Philereme vetulata (Denis & Schiffermüller, 1775)

Philereme transversata (Hufnagel, 1767)

Esta polilla se encuentra en casi toda la zona Paleártica.  Habita en lugares secos y húmedos con cubierta arbustiva, por ejemplo en márgenes de bosques, pendientes secas y en bordes de turberas. Aparece a menudo con su congénere de menor tamaño (Philerene vetulata). No pocas veces las larvas de ambas especies viven en el mismo arbusto. Los huevos invernan y las mariposas vuelan en una generación anual. Se alimenta del espino cerval (Rhamnus catharticus) y el arraclán (Frangula alnus), ocasionalmente también del endrino ( Prunus spinosa).


Su tamaño es notablemente mayor que el de Philerene vetulata, con una envergadura alar de 29 a 37 mm y su dibujo mucho mas contrastado. Las alas tienen el margen externo aserrado de forma ondulada y la discreta coloración es marrón-grisácea con líneas onduladas oscuras.. Las alas anteriores presentan una zona central oscura que se extiende hacia delante.


La oruga mide 25 mm de longitud, es de color verde claro o marrón oscuro con una línea lateral clara a la altura de los espiráculos, bajo la cual se encuentra una mancha marrón-violácea.

Subspecies de Philereme transversata:

    P. t. britannica Lempke, 1968.
    P. t. hastedonensis Lamhill.
    P. t. japanaria Leech, 1891.
    P. t. terror Schawerda, 1914.
    P. t. variegata Lempke 1967.

viernes, 28 de diciembre de 2018

Signo y síndrome de Chilaiditi

La imagen de gas interpuesto entre el hemidiafragma derecho y el hígado en una radiografía de tórax o abdomen fue descrita por primera vez en 1910 por radiólogo austriaco Demetrius Chilaiditi que publica tres casos y lo denomina “hepatoptosis”, (Chilaiditi D. Zur Frage der Hepatoptose und Ptose mi allgemeinen im Anschluss an drei Fälle von temporärer, partieller Leberverlagerung. Fortschr Röntgenstr 1910;16:173e208.). Pero la entidad clínica fue y reconocida y descrita un poco antes, en 1865 por Cantini y poco después, en 1899, Antoine Béclère presentó un caso en una autopsia de un paciente que se pensaba que tenía un absceso subdiafragmático y mostraba una interposición del colon transverso y el hígado (Beclere A. Rectification d’une erreur de diagnostic:ectopie du colon transverse prise a l’examen radioscopique, pour un abces gazeux sousphrenique. Bull Mem Soc Med Hop Paris 1899;16:506e7.)

Antoine Louis Gustave Béclère (17 de marzo de 1856, París - 24 de febrero de 1939), fue un virólogo, inmunólogo y pionero en radiología, pues en 1897 creó el primer laboratorio de radiología en París. Este hombre comenzó a estudiar las aplicaciones médicas de los rayos X poco menos de un mes después de la publicación del descubrimiento por Roentgen.



 Antoine Louis Gustave Béclère

Este pionero en radiología ha pasado a la historia de la medicina por varios hitos radiológicos. Los neumólogos lo recordamos por ser el médico que realizó el primer examen radioscópico de la tuberculosis pulmonar en 1896, siendo la paciente la doncella de su amigo el Dr . Oudin y muchos estudiantes de medicina porque se les menciona al estudiar radiología que este eminente médico y radiólogo Franceś acabó con la amputación de cuatro dedos de su mano debida a la radiodermitis producida por la exposición continuada a los rayos X durante su vida profesional. Antoine Béclère en colaboración con el Dr. Félix Blairon, fundó en 1909 la "Sociedad de Radiología Médica de París" que posteriormente se convirtió en la Sociedad Francesa de Radiología.

Dimítrios Chilaiditi nació en 1883 en Vienna aunque era de ascendencia griega. Asistió a la universidad de Viena y se doctorá en 1908. Trabajó en la clínica médica de la Universidad bajo la tutela de Leopold Schrötter von Kristelli (1837-1908) y Ernst Adolf Gustav Gottfried von Strümpell (1853-1925). También fue profesor suyo Robert Kienböck (especialmente conocido por todos los estudiantes de traumatología por ser el descriptor de la lunatomalacia y de la enfermedad que lleva su nombre. En los exámenes de trauma siempre caía alguna pregunta de la enfermedad de Kienböck, por lo menos en la época en la que yo era estudiante). 

 
Dimítrios Chilaiditi

En Francia Chilaiditi estudió radiología teniendo como profesor a Raoul Bensaude (el responsable de la descripcion de la lipomatosis conocida como síndrome de Launois-Bensaude) . Posteriormente trabajó en el Zentral-Röntgeninstitut bajo la de Guido Holzknecht (1872-1931) que fue el responsable de describir el espacio retrocardiaco. Mas tarde trabajó como radiólogo en el hospital inglés de Estambul y consultó como radiólogo en hospitales franceses, griegos e italianos.

Fue el segundo radiólogo en abrir un laboratorio privado en Constantinopla y uno de los primeros miembros de la Sociedad Radiológica Turca. 

Es conocido por sus publicaciones sobre el tratamiento de algunos tumores malignos y la radioterapia ginecológica, un tratamiento de la hipertricosis, la descripción radiológica de la hepatoptosis y la úlcera duodenal. Murió en Estambul en enero de 1975.

 
El signo radiológico de Chilaiditi se presenta con una incidencia aproximada de 0,02 a 0,14% de todas las exploraciones radiológicas toracoabdominales, por lo que podemos decir que es muy infrecuente. Lo encontramos preferentemente en personas mayores de 65 años siendo mas frecuente en hombres que en mujeres (relación de 4:1) aunque se han descrito casos extraordinarios de afectación neonatal y en población pediátrica de distintas edades.

La etiología es poco clara: elongación colónica, fijación anómala del colon por defecto o ausencia de los ligamentos suspensorios del mismo, agenesia del lóbulo derecho del hígado, elevación del hemidiafragma derecho y malrotación congénita del intestino, parálisis del nervio frénico, eventración diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva, cirugía abdominal previa con adherencias, obstrucción mecánica, cirrosis y escoliosis. También parecen ser factores predisponentes el estreñimiento crónico, la aerofagia y el retraso mental.

Se han descrito las siguientes formas de interposición hepatodiafragmática:

1. Interposición del colon transverso y/o intestino delgado en el espacio subfrénico anterior derecho. Es la forma clásica descrita por Chilaiditi.
2. Interposición del colon o estómago en el espacio extraperitoneal derecho.
3. Interposición del colon transverso en el espacio subfrénico posterior derecho.
4. Interposición del colon transverso en el espacio subfrénico de forma bilateral (estremadamente rara)



Esta interposición hepatodiafragmática tiene las siguientes características radiológicas:

a. Elevación del hemidiafragma derecho.
b. Interposición de asa delgada o gruesa entre el hígado y el diafragma
c. Desplazamiento caudal y medial del hígado.

Desde el punto de vista de los hallazgos radiológicos se puede diferenciar del aire libre intraperitoneal al identificar las haustras intestinales y la ausencia de cambios en la imagen con los cambios de posición del paciente.

El signo de Chilaiditi no se correlaciona con sintomatología de ningún tipo. En caso de haber síntomas atribuibles lo que tenemos es una entidad clínica a la que denominamos síndrome de Chilaiditi, siendo los síntomas generalmente de inicio solapado o progresivo, aunque pueden iniciarse de forma aguda son.

El síndrome puede presentarse con dolor abdominal (episodios intermitentes recurrentes autolimitados), vómitos, estreñimiento, distensión abdominal y pérdida de apetito. A veces puede aparecer disnea o dolor pleurítico.

Este síndrome es más frecuente en hombres mayores de 65 años, obesos, con constipación crónica y retraso mental y curiosamente tiene una incidencia mas alta (hasta del 1%) en pacientes con cáncer de pulmón. Además se ha demostrado la relación existente con entidades como el retraso mental, esquizofrenia, ectopía renal, síndrome de Cushing y síndrome de Ehlers Danlos.

En la exploración puede objetivarse distensión abdominal y desaparición de la matidez hepática (signo de Joubert), además de una supuesta hepatomegalia, debida al rechazo del hígado hacia abajo por el colon.

Debemos hacer un diagnóstico diferencial radiológico con el neumoperitoneo, hernia diafragmática, absceso subfrénico, neumatosis intestinal, quiste hidatídico infectado y tumores hepáticos.

El tratamiento es conservador en la mayor parte de los casos. En los casos complicados con obstrucción intestinal, el tratamiento será quirúrgico.




A continuación muestro unas imágenes del signo de Chilaiditi de una paciente de 46 años atendida en la guardia de ayer por un compañero y que acudía con clínica de infección de vías respiratorias altas.


Lo que se aprecia es un signo de Chilaiditi bilateral, algo bastante excepcional, aunque en las Cartas al Director de la Revista Emergencias hace 6 años (Emergencias 2012; 24: 156-161) los doctores Montserrat Zaragoza Fernande, Santiago San José Pizarro y Javier Morán Portero, del Servicio de Urgencias del Hospital Virgen del Puerto de Cáceres, hablan y muestran la imagen radiológica de un caso (aunque no tan bomita como esta) :)

jueves, 27 de diciembre de 2018

Stomoxys calcitrans

Hoy vuelvo a hablar de un díptero braquícero (Orden Díptera, Suborden Brachycera) que como la mosca doméstica pertenece a la Familia Muscidae, Subfamilia Muscinae.

Ya sabemos que las moscas incluidas en la subfamilia Muscinae se distinguen por que el extremo del escutelo es rojizo, la célula R5 del ala reducida distalmente y todas las coxas de las patas negras. Muscinae incluye dos tribus: Muscini y Stomoxyini.

La tribu Stomoxyini incluye especies de moscas parásitas de importancia médica y veterinaria, pues las formas adultas se alimentan de forma obligada de la sangre de los mamíferos y pueden transmitir varios parásitos y patógenos. Estas moscas pueden ser fácilmente reconocidas por su probóscide conspicua adaptada para morder y chupar la sangre. Las moscas Stomoxyini están asociadas con ganado, vida silvestre y humanos (Zumpt,1973). La tribu Stomoxyini contiene los siguientes géneros:

  • Bruceomyia Malloch, 1932
  • Haematobia Le Peletier & Serville, 1828
  • Haematobosca Bezzi, 1907
  • Neivamyia Pinto & Fonseca, 19301
  • Parastomoxys Zumpt, 1973
  • Prostomoxys Zumpt, 1973
  • Rhinomusca Malloch, 1932
  • Stomoxys Geoffroy, 1762
  • Stygeromyia Austen, 19074

encontrándose en la Península ibérica solamente representantes de los remarcados en negrita.

De estas moscas, Stomoxys calcitrans y Haematobia irritans son plagas importantes para el ganado y causan una enorme pérdida económica en la industria ganadera. H. irritans es conocida como vector para el nematodo Stephanofilaria stilesi, que puede infectar Ganado (Crosskey, 1993), las especies de la tribu Stomoxyini son un vector para agentes infecciosos de caballos, vacas, perros y pueden atacar y molestar al humano cuando sus animales anfitriones están ausentes.

El género Stomoxys, distribuido mundialmente, contiene a lo sumo una o dos docenas de especies descritas y es posible que sea un género paralitico. Tiene una característica desusada entre las musidas y es que como ya hemos mencionado, los adultos son parásitos chupadores de sangre de mamíferos. Las larvas se alimentan de materias fecales o materiales de desecho. Se pueden citar las siguientes especies incluidas en este género:

  • S. bengalensis Picard, 1908
  • S. bilineatus Grünberg, 19065
  • S. boueti Roubaud, 1911
  • S. calcitrans (Linnaeus, 1758)
  • S. indicus Picard, 1908
  • S. inornatus Grünberg, 1906
  • S. luteolus Villeneuve, 1934
  • S. niger Macquart, 1851
  • S. nigra Macquart, 1851
  • S. ochrosoma Speiser, 1910
  • S. omega Newstead, Dutton & Todd, 1907
  • S. pallidus Roubaud, 1911
  • S. pullus Austen, 1909
  • S. sitiens Róndani, 1873
  • S. stigma Emden, 1939
  • S. taeniatus Bigot, 1888
  • S. transvittatus Villeneuve, 1916
  • S. uruma Shinonaga & Kano, 1966
  • S. varipes Bezzi, 1907
  • S. xanthomelas Roubaud, 1937

Posiblemente la mas conocida sea Stomsys calcitrans, vulgarmente denominada mosca del establo o de las cuadras.

Stomsys calcitrans Linneo, 1758

Stomoxys deriva del término griego “stoma” que significa boca + “oxys” que significa afilado.
Calcitrans deriva del latín “calcitro, calcitrare” que significa cocear.

Esta especie de mosca se asemeja a la mosca doméstica común (Musca domestica), aunque es de menor tamaño ( los adultos alcanzan los 5-8 mm de longitud ) y al observarla de cerca vemos que es un poco mas clara y tiene un abdomen ligeramente más ancho y manchado (ajedrezado dicen algunos). Sus piezas bucales tienen una prominente probóscide, dirigida hacia delante y perpendicular a la cabeza adaptada para morder y chupar sangre.


Stomoxys calcitrans

Esta mosca suele encontrarse en abundancia y alrededor de los establos donde se guarda el ganado. Sus larvas se ven a menudo en el estiércol putrefacto cerca del ganado y de las aves de corral.

Las moscas adultas pueden volar distancias de hasta 40 kilómetros. Se las encuentra sobre todo en las patas, en los flancos y en el lomo de las reses. Cuando no están chupando sangre suelen descansar fuera del hospedador posadas en las paredes u objetos próximos a los hospedadores (postes, árboles, alambradas, vallas), "tomando el sol" en épocas más frías, o a la sombre cuando hace mucho calor.


Las moscas del establo causan daños económicos substanciales. Son las más perjudiciales para las explotaciones bovinas lecheras y de engorde en todo el mundo, pudiendo llegar a bajar las producción lechera hasta el 60%. El umbral de daño económico se ha establecido en unas 25 moscas por animal. Infestaciones de unas 20 moscas por ternero disminuyen los incrementos de peso en hasta 1 kg diario. En muchas partes del mundo, esta especie es portadora de parásitos tripanosomátidos. Algunos de los parásitos y enfermedades notificados de los cuales la mosca del establo puede ser un vector son Trypanosoma evansi (el agente de Surra), Trypanosoma brucei, brucelosis, anemia infecciosa equina, la peste equina africana (AHS) y la viruela aviar. En caballos son vectores principales de Habronema spp, un género de nematodos gastrointestinales común en equinos. Stomoxys calcitrans también es un vector de Bacillus anthracis, agente causal del Ántrax. Y dado que visitan a muchos hospedadores diferentes, pueden actuar también como vectores mecánicos de enfermedades virales y bacterianas, como por ejemplo el virus de la fiebre aftosa o la anaplasmosis. A los perros les suele picar en las orejas o en la punta del hocico, donde suele hacerles heridas.


La mosca puede morder a seres humanos en descanso al aire libre. La picadura de esta mosca es dolorosa, aunque a diferencia de otros insectos hematófagos, no produce irritación ni suele generar reacciones alérgicas de interés.

El primero en hacer una descripción de su biología fue F. Bishop en 1913. De todas las especies de Stomoxys conocidas únicamente S. calcitrans presenta hábitos sinantrópicos; el resto suelen desarrollar sus ciclos bióticos en zonas de selva tropical o sabana y realizan las hemosucciones sobre bovinos preferentemente.

De hábitos diurnos, estas moscas están activas durante un corto periodo de tiempo cada día, normalmente en las horas centrales, pero a lo largo de todo el año si las condiciones ambientales son favorables.


Los adultos de ambos sexos se alimentan de la sangre de animales de sangre caliente durante el día. Son insectos muy activos, que metabolizan rápidamente la sangre digerida y por lo tanto es posible que piquen de forma fraccionada a varios hospedadores y diariamente. Para la producción de huevos, la hembra requiere que su abdomen se hinche con sangre. La hembra tarda aproximadamente 2-5 minutos en dilatarse, después de lo cual se vuelve lenta por un tiempo. Los huevos se ponen entre la materia orgánica en descomposición, como heno, estiércol y madera e incluido el forraje fermentado o las heces de herbívoros. Cada hembra pone unos 500 a 1000 huevos en paquetes de 25 a 100. Esta mosca cierra su ciclo biológico en un tiempo aproximado de 15 días, dependiendo de la temperatura; en épocas frías este periodo, por ejemplo, se puede alargar hasta un mes. De hecho, puede variar de 25 a 40 días (se completa en aproximadamente dos semanas a temperaturas alrededor de los 27 ºC). El máximo estacional tiene lugar en primavera y verano, pero puede haber adultos durante todo el año, sobre todo en zonas tropicales y subtropicales. La duración depende en gran medida de la temperatura y la calidad de los nutrientes disponibles para las larvas. Bishop (1913) señaló que las larvas pueden vivir durante más de 30 días en entornos menos nutritivos.

Los machos suelen morir después del apareamiento y las hembras después de poner los huevos. Las larvas invernan en forma de pupa, pero los adultos pueden soportar temperaturas bajas.


El depósito de los huevos y el desarrollo de los estadios juveniles de estas larvas en heces de herbívoros con altos niveles de humedad (y temperatura por la propia descomposición) permite que los adultos de estas moscas el acceso a áreas no relacionadas con instalaciones de ganado, como las piscinas, en las que el césped de estas instalaciones recreativas puede ser abonado con este estiercol no tratado.






miércoles, 26 de diciembre de 2018

Sittipub es en realidad Hypositticus

Hace tiempo hablaba de que entre los Salticidae de la Península ibérica  del Género Sitticus Simon, 1901 podríamos ver a las siguientes especies:
  • Sitticus floricola (C.L. Koch, 1837)
  • Sitticus pubescens (Fabricius, 1775)
  • Sitticus rupicola (C.L. Koch, 1837)
  • Sitticus saltator (O. Pickard-Cambridge, 1868)

Comentaba también que Sittipub es un género que fue descrito por primera vez en 2016 por Prószyński, que lo separó del género Sitticus derivando el nombre del género de las primeras partes de los nombres genéricos y específicos de Sitticus pubescens y poniendo como especie tipo a Aranea pubescens. A partir de Septiembre de 2017, se consideraron dos especies adscritas este género:
  • Sittipub pubescens (Fabricius, 1775): Europa, Norte de Africa a Turquía, Afganistan y recientemente introducida en USA
  • Sittipub relictarius (Logunov, 1998): Rusia, Georgia, Iran, yAzerbaijan

Pero lo que no sabía yo cuando escribí esto, es que más tarde se descubrió que Sittipub había sido anticipado con el nombre de género Hypositticus por Lohmander en 1944, por lo que a partir de septiembre de 2018, el Catálogo Mundial de Arañas aceptó las siguientes especies:
  • Hypositticus pubescens (Fabricius, 1775) (especie tipo) - Europa, África del Norte a Turquía, Afganistán; introducido a USA
  • Hypositticus relictarius (Logunov, 1998) - Rusia, Georgia, Irán, Azerbaiyán


Hypositticus pubescens (Fabricius, 1775)

martes, 4 de diciembre de 2018

Fractura distal del radio: algo de su historia y clasificaciones

De los huesos que tenemos en el antebrazo, el radio es el de mayor tamaño y no es raro que se fracture. De hecho, el radio es el hueso del antebrazo que con mas frecuencia se fractura. La fractura de la muñeca, suele conllevar la fractura de la extremidad distal del radio y esta puede ser de diversas formas y con diversas implicaciones clínicas, funcionales y quirúrgicas.

Las fracturas de la extremidad distal del radio representan la sexta parte de las fracturas que se atienden en una consulta de Traumatología y son una de las consultas mas frecuentes en los servicios de urgencias hospitalarias. Se estima que en un solo año 16 hombres y 37 mujeres de cada 10.000 habitantes presentan una de estas fracturas. La mayor incidencia ocurre entre los 49-69 años y es mas frecuente en mujeres. No se ha visto que haya una fractura tipo para cada grupo de edad, pero sí se conocen varios tipos desde hace mucho tiempo y por lo tanto ha habido varias clasificaciones de estas fracturas a lo largo de la historia de la medicina.

La causa más frecuente de estas fracturas es la simple caída, las precipitaciones y los accidentes de tráfico.

La primera descripción de una fractura de tercio distal del radio y de como debería hacerse su tratamiento para no dejar deformidades y secuelas funcionales, suele decirse que se debe Abraham Colles, sin embargo fue el francés Pouteau (1783) el primero que describió esta fractura, 41 años antes por lo que en la literatura europea se designa como Fractura de Pouteau-Colles.

Estas fracturas de muñeca que describieron Colles y Poteau eran fracturas extraarticulares del radio con diversos grados de angulación dorsal (vértice volar), desplazamiento dorsal, traslación radial y acortamiento radial, lo que da a la muñeca del paciente la característica imagen que se ha descrito como deformidad "en dorso de tenedor". Más del 90% de las fracturas del extremo distal del radio presentan este patrón y su mecanismo de producción es una caída sobre la mano en hiperextensión y desviación radial, con el antebrazo en pronación. Cuando estas fracturas son intrarticulares suelen verse en personas jóvenes con traumatismos de alta energía; siendo más frecuentes las lesiones asociadas, ya sean estas lesiones nerviosas, del carpo o del cúbito distal, así como de la articulación radiocarpiana o la radiocubital distal.

Claude Pouteau fue un médico Francés quennació en Lyon en 1724 y murió en el mismo lugar en 1775. Fue un cirujano experto en la estracción quirúrgica de piedras de la vejiga y el tracto renal, intervención que por aquel entonces se realizaba sin anestesia, por lo que era esencial ser rápido y preciso. Se hizo realmente famoso por su baja tasa de mortalidad durante esta intervención (solamente un 2,5%). Pero no solo era buen cirujano por su técnica y conocimientos de anatomía, es que además se lavaba las manos. Ciertamente fue Pouteau uno de los primeros médicos en señalar que el lavado de manos reducía la "sepsis puerperal" en las mujeres después del parto y que la gangrena hospitalaria se podía producir por contacto directo con las manos sucias del cirujano. Las memorias de Pouteau se publicaron póstumamente en 1783 y es en el segundo volumen de estas memorias en el que se registra su descripción de la fractura del extremo distal del radio con "inclinación dorsal del fragmento distal".





Abraham Colles nació en Irlanda en 1773, estudió en el Trinity College en Dublín, se graduó en Medicina en Edimburgo y estudió en Londres, donde conoció y fue alumno destacado de Sir Astley Paston Cooper, del que hablé algo cuando presenté un caso de obstrucción intestinal por bridas y probablemente lo haya mencionado alguna que otra vez mas hablando de cirugia vascular o de la aórta, ya que en 1817 se atrevió a intervenir un aneurisma de aórta y fue una de las cosas por las que pasó a la historia como uno de los primeros cirujanos vasculares. Describió la fascia perineal y dio nombre a lo que se llamo la Ley de Colles que aseguraba que una madre afecta de sifilis y asintomática podía transmitir la enfermedad al hijo recien nacido que si desarrollaría la enfermedad a temprana edad sin incidir ello de manera alguna en la enfermedad de la madre. La importancia de esta ley nacida de la observación directa de casos clínicos es que la hizo antes del descubrimiento de las espiroquetas como agente causal de la enfermedad.
 
 Abraham Colles

La descripción de la fractura distal del radio que lleva su nombre, fue publicada en 1814, cuando Colles tenía 41 años de edad y es fruto también de la observación y la perspicacia clínica. Hasta aquel entonces la mayoría de las fracturas del tercio distal del radio pasaban sin diagnosticar porque en ellas no se apreciaba crepitación ósea, y se daban por luxaciones, siguiendo las descripciones de otro médico francés eminente anatómista y excelente cirujano llamado Pierre Joseph Desault. Colles sin embargo se atrevió a llevar la contraría a Desault y dijo que “Mientras la ausencia de crepitación y de otros síntomas de fractura hace el diagnóstico extremadamente difícil, la asociación del grosor de esta parte del radio que junto a la movilidad de la articulación con el carpo y el cúbito me hacen pensar en la posibilidad de una fractura en esta parte del hueso”. Seguro de sus observaciones se atrevió a mencionar la frecuencia de esta lesión y enfatizar la diferencia con la luxación de muñeca “No puedo concluir estas observaciones sin remarcar que estas opiniones están basadas en los casos que he observado, considero que es por mucho la lesión más frecuente que sucede en la muñeca o en el extremo carpal del radio y cúbito. Durante 3 años no he observado una sola luxación descrita por Desault del extremo inferior del radio, mientras que he tenido la oportunidad de ver un vasto número de fracturas del extremo distal del radio” . Colles dejó otra frase sobre este tema de las fracturas de la muñeca que ha pasado a la historia: «su consolidación sólo significa que el miembro volverá en un futuro a disfrutar de una libertad perfecta en todos sus movimientos y exento de dolor. Sin embargo, la deformidad permanecerá inalterada a lo largo de la vida».

A mi me queda claro que además de ser un gran cirujano Colles era un clinico inteligente y perspicaz. Fue presidente del Colegio Irlandés de Cirujanos en 2 ocasiones y murió en 1843 por un enfisema pulmonar a sus 70 años.

Sin embargo, posteriormente a la descripción y trabajo de Colles, Guillaume Dupuytren (1777 - 1835) otro eminente patólogo y cirujano francés que entre otras cosas se hizo famoso por los procedimientos quirúrgicos que describió para corregir la fibrosis de la fascia palmar de la mano con retracción de los dedos (enfermedad conocida posteriormente como enf de Dupuytren) todavía consideraban toda deformidad traumática de la muñeca como una luxación del carpo. 

Incluso Joseph François Malgaigne (1806-1865), el primer cirujano en introducir el uso de éter en la anestesia quirúrgica en Francia, que publicó en 1847 el Traité des fractures et des luxations y que se hizo famoso entre otras cosas por describir una fractura vertical de la pelvis con luxación sacroilíaca bilateral y fractura de las ramas púbicas que ahora lleva su nombre y por idear un método de amputación del pie en el que se conserva el astrágalo y que también lleva su nombre, seguía aparentemente infradiagnosticando y minusvalorando las fracturas del tercio distal del radio.

Joseph François Malgaigne

Hubo de ser un alumno de Dupuytren, Jean-Gaspard Goyrand, el que describiría lo que llamamos la fractura de Colles invertida y que consiste en una fractura de la extremidad distal del radio con desplazamiento  volar (o plamar, que es lo mismo) de la mano y del fragmento distal del radio y con angulación palmar, dando a la mano del paciente una imagen que se ha descrito como "deformidad en pala de jardinero”. El mecanismo de lesión de esta fractura es también una caída sobre la mano pero en esta ocasión con la muñeca en flexión y el antebrazo fijo en supinación. Esta fractura es inestable y frecuentemente necesita reducción abierta y fijación interna debido a la dificultad para mantener una reducción cerrada adecuada. Posteriormente se ha conocido como fractura de Goyrand-Smith debido a que otro médico irlandés también la había descrito. Parece que a los médicos franceses se les adelantaban en descripciones traumatológicas los irlandeses, pero las publicaciones médicas de estos no eran tan conocidas como sus Whiskyes.

Como curiosidad diré que Goyrand además de médico y cirujano desde 1838 hasta 1848 y alumno de Dupuytren, fue el vicealcalde de Aix-en-Provence. Un ejemplo en toda regla de médico metido en política, algo que yo personalmente detesto.

Pero el interés por las fracturas del tercio distal del radio no había hecho mas que comenzar.

RheaBarton, cirujano ortopédico americano describió en 1838 en Filadelfia las fracturas del reborde articular radial, distinguiendo dos tipos: una fractura marginal dorsal, que posteriormente fue conocida como "Fractura de Barton” y otra fractura marginal palmar ó “Fractura de Barton invertida”. La fractura de Barton es causada por una caída con la muñeca en dorsiflexión con el antebrazo fijo en pronación lo que hace que aumente la fuerza de compresión del carpo en el borde dorsal. Se debe a un mecanismo de cizallamiento que ocasiona una luxofractura o una subluxación de la muñeca en la cual el margen dorsal o volar del radio distal acompaña en su desplazamiento al carpo y la mano. Casi todas las fracturas de este tipo son inestables y necesitan reducción abierta y fijación interna con una placa y tornillos, pero en ocasiones la fractura se puede tratar de manera conservadora

Jonathan Hutchinson (1871 - 1960), médico inglés que destacó como cirujano, dermatólogo, venereólogo y oftalmólogo y sumamente famoso por sus trabajos sobre la sífilis y varias enfermedades dermatológicas, describió la tríada que lleva su nombre y que permitía el diagnóstico de la sífilis congénita: dientes mellados, sordera y queratitis intersticial y si no me equivoco de persona, también describió una fractura que ocurría entre conductores cuando arrancaban los coches con motor de arranque de manivela y esta daba con el retroceso en la palma de la mano con la muñeca flaxionada; es la conocida como “fractura del chofer”, fractura cuneana externa o fractura de la estiloides radial. Esta es una fractura avulsiva en la cual los ligamentos extrínsecos permanecen unidos al fragmento de la estiloides. También puede ser secundaria a un traumatismo directo. El mecanismo de lesión es una compresión del escafoides sobre la apófisis estiloides con la muñeca en dorsiflexión y desviación cubital. Puede afectar a toda la estiloides o sólo a sus porciones dorsal o volar. Con frecuencia se asocia a lesiones de los ligamentos intercarpianos (disociación escafosemilunar, luxación perisemilunar) y suele precisar la reducción abierta con fijación interna.

las observaciones de Colles, Barton, Smith, Pouteau y Goyrand fueron realizadas en cadáveres pero sus descripciones sobre la morfología de las fracturas de radio distal han servido de guía para los cirujanos durante más de 150 años. Una vez desatado el interés de los médicos por las fracturas del tercio distal de radio apareció una verdadera obsesión de los traumatólogos por clasificarlas, ya que algunas son más difíciles de tratar que otras y las consecuencias o secuelas también. Pero el problema que tenemos hoy en día, es que hay casi tantas clasificaciones de estas fracturas como tipos de las mismas.

La primera clasificación se debe a Ehalt (1935) que describió 54 tipos de fracturas, haciendo una clasificación de las mismas que es practicamente inutil por su complegidad. Por el contrario, Gartland y Werley en 1951 se pasaron de simplistas y las clasificaron solamente 3 grupos:

Tipo 1 - Fracturas extraarticulares
Tipo 2 - Fracturas intraarticulares no desplazadas
Tipo 3 - Fracturas articulares desplazadas.

La clasificación por la que mas se conoce a Garland es sin embargo la clasificación de las fracturas supracodileas del húmero en los niños, que sí ha demostrado ser muy útil. Pero esto no es tema que nos ocupe ahora.

Lidström propuso una clasificación basada en el desplazamiento de los fragmentos óseos, la afectación o no de la articulación y presencia o no de conminución, haciendo los siguientes grupos:

1 Fractura no desplazada
2. Fractura desplazada

2a Extraarticular con angulación dorsal
2b Intraarticular con angulación dorsal y conminución
2c Extraarticular con angulación dorsal y desplazamiento dorsal
2d Intraarticular con angulación dorsal y desplazamiento dorsal
2e Intraarticular con angulación dorsal, desplazamiento dorsal y separación de los fragmentos

Sarmiento en 1962 también hace su clasificación basándose en el desplazamiento radiológico de los segmentos, como Lindström.

Castaing hizo una clasificación basada en el mecanismo de la fractura, el desplazamiento de la extremidad distal del radio y el número de fragmentos distales. Esta clasificación sigue siendo a pesar de sus mas de 30 años la mas utilizada por la escuela francesa y es la que yo en tiempos me aprendí.



0 Sin desplazamiento
1 Sin conminución posterior
2 Con conminución posterior + tercer fragmento
3 Fractura en T frontal o bimarginal
4 Fractura en T sagital
5 Fractura cuneana externa

6 Marginal posterior
7 Marginal anterior
8 Fractura de Goyrand
9 Fractura en cruz
10 Fractura de ambos huesos (radio y cúbito)


Older en 1965 clasificó las fracturas en 4 grupos basándose en el grado de desplazamiento, angulación dorsal, acortamiento del radio distal y presencia y extensión de conminución del córtex dorsal metafisario. Jenkins en 1989 hace su clasificación atendiendo exclusivamente al grado de conminución del radio distal.

Frykman utiliza como criterio principal para su clasificación la afectación de las superficies articulares radiocarpianas y radiocubitales. Pero esta clasificación no evalúa la conminución, no refleja el desplazamiento dorsal o palmar de los fragmentos y no establece relación con las indicaciones del tratamiento. Resultan cuatro grupos con dos tipos de fractura cada uno, según el compromiso o no cubital.

  • Tipos I y II no muestran ninguna afectación de las superficies articulares
  • Tipos III y IV muestran afectación de la articulación radiocarpiana
  • Tipos V y VI muestran afectación de la articulación radiocubital
  • Tipos VII y VIII muestran afectación de ambas superficies articulares.
Clasificación de Frykman

Charles P Melone JR, un cirujano ortopédico especialista de la mano hace una clasificacion basándose en el mecanismo de lesión y el grado de afectación del radio distal (excluyendo el cúbito distal):

  • Tipo 1: Fracturas muy poco conminutas y estables tras una reducción cerrada.
  • Tipo 2a: Fracturas con desplazamiento significativo del complejo medial, conminución de la metáfisis e inestabilidad;incluye a las fracturas con fragmento “diepünch”.
  • Tipo 2b: Fracturas con fragmento “die-pünch” que no se pueden reducir por métodos cerrados.
  • Tipo 3: Fracturas con desplazamiento e inestabilidad similar a la tipo 2 con la adición de un fragmento en punta en el eje radial y que se proyecta dentro del compartimento flexor.
  • Tipo 4: Fracturas con afectación grave de la superficie articular del radio. Los fragmentos dorsal y palmar mediales muestran gran separación o rotación o ambos, y pueden extender la lesión hacia las partes blandas, incluyendo lesiones nerviosas.
  • Tipo 5: Fracturas polifragmentadas por traumatismos de alta energía. Fue añadido en 1993.

Porter en 1987 hace una clasificación mas sencilla que describe solamente fracturas extraarticulares y de trazo metafisario. Las divide en: fracturas sin desplazamiento, fracturas dorsales sin desviación radial y fracturas dorsales con desplazamiento radial.

Cooney propone una Clasificación Universal basada en la presencia o ausencia de afectación articular, estabilidad y reductibilidad de la fractura. Distiguiendo cuatro tipos y dentro del 2 y 4 varios subtipos




En la Clínica Mayo desarrollaron una subclasificación de las fracturas intraarticulares porque según ellos Melone no explicaba todos los tipos de fractura.


  • Tipo 1.- Fracturas articulares sin desplazamiento (similar a las fracturas tipo 1 de Melone)
  • Tipo 2.- Afectan a la superficie articular opuesta al escafoides
  • Tipo 3.- Afectan la superficie articular opuesta al semilunar y pueden incluir la fosa sigmoidea de la ARCD.
  • Tipo 4.- Afectan a las fosas del escafoides y del semilunar.

Fernández y Geissler elaboraron la Clasificación de la Asociación para el Estudio de la Fijación Interna. La idea básica es aplicar el sistema que utilizó Weber en 1972 para las fracturas maleolares del tobillo clasificándolas de mejor a peor pronóstico en A, B y C, pero trasladando el sistema a las fracturas distales del antebrazo

Grupo A. Extraarticulares puras. Fracturas que no afectan a las superficies articulares del radio, como en los tipos I y II de la clasificación de Frykman.

Grupo B. Intraarticulares simples, con continuidad parcial mantenida entre epífisis y metáfisis.

Grupo C. Fracturas con fragmentos múltiples conminutas.

Lo malo de esta clasificación es que no considera el estado de la apófisis estiloides cubital en la mayoría de las categorías. Tampoco tiene en cuenta, como otras clasificaciones, las lesiones de las partes blandas asociadas, del cartílago articular, y de los ligamentos radiocarpianos, cubitocarpianos e intercarpianos.

Fernández publicó en 1991 una clasificación simplificada que separaba las fracturas en función del mecanismo de lesión :

  • Tipo 1.- Fracturas con desviación de la metáfisis, en las que una cortical está rota y la otra hundida o conminuta, en función de las fuerzas ejercidas durante la caída. Son fracturas extraarticulares.
  • Tipo 2.- Fracturas parcelares: marginales dorsales, palmares y de la estiloides radial.
  • Tipo 3.- Fracturas por compresión de la cara articular con impactación del hueso subcondral y metafisario (fracturas conminutas intraarticulares del radio distal).
  • Tipo 4.- Fracturas por avulsión, en las que los ligamentos arrancan una porción del hueso, incluyendo las estiloides radial y cubital.
  • Tipo 5.- Representa combinaciones de fracturas por distintos mecanismos, torsión, acortamiento, compresión, avulsión y en él se incluyen las fracturas por traumatismos de alta energía.


Calandruccio en el 2001 propone una nueva clasificación:

1. Extraarticular:

1.1. No desplazada o reducida
1.2. Desplazada, dorsal, de fragmentos grandes o de fragmentos pequeños (conminución) y palmar, de fragmentos grandes, con desgarro vertical, o con fragmentos pequeños (conminución).

2. Intraarticular:

2.1. No desplazada o reducida.
2.2. Desplazada: estiloides radial, con fragmentos dorsales (fragmentos grandes, fragmentos pequeños, conminución), fragmentos palmares, fragmentos dorsales y palmares, de fragmentos dorsales grandes, fragmentos dorsales pequeños y depresión central.

Finalmente Abad J. M. , García de Lucas F. , Delgado P. J. Y Fuentes A. de la Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior del Hospital FREMAP. Centro de Prevención y Rehabilitación de Majadahonda. En Madrid de la Unidad de Cirugía de la Mano de la Clínica Cemtro de Madrid proponen una nueva clasificación para el entorno de la patología del accidente laboral muy util por las orientacions sencillas que da para el manejo de estas fracturas:

I. Fracturas sin desplazar (articulares o extraarticulares)

Son fracturas estables y subsidiarias de tratamiento conservador, con la aplicación de inmovilización inmediata sin necesidad de manipulación previa

II. Fracturas desplazadas (articulares o extraarticulares)

II-A: Fracturas con poco desplazamiento

Son fracturas estables, en las que la radiología se acerca a la normalidad aunque exprese daño. Articulares o extraarticulares todas son subsidiarias de tratamiento conservador. En estos casos se podrá considerar según criterios personales alguna maniobra o manipulación, para mejorar la radiología inicial con la posterior inmovilización de la fractura. No existirá riesgo de desplazamiento secundario.


II-B: Fracturas simples con desplazamiento

Presentaran una sola línea de fractura y ya sean intra o estraarticuares serán consideradas como potencialmente inestables y serantratadas inicialmente con maniobras de reducción cerradas haciendo un seguimiento radiológico en los primeros días muy riguroso. Los controles se realizaran en plazos inferiores a los tres días hasta confirmar la estabilidad o la ausencia de movimiento de la fractura. En caso de apreciar desplazamiento de los fragmentos, se procederá a una nueva e inmediata reducción con la aplicación de algún tipo de fijación que normalmente será simple y cerrada, salvo mejor criterio del autor.

II-C: Fracturas complejas con desplazamiento

Son fracturas con dos o más trazos de fractura con alteraciones radiológicas considerables expresión de una fractura grave, por lo que se deberá aplicar tratamiento quirúrgico.




Ahora ha llegado el momento de explicar que ha sido lo que me ha llevado a revisar la historia de las fracturas del tercio distal del radio y sus clasificaciones en el primer momento que tuve libre tras la guardia de ayer. Pensaba yo que los médicos siempre estamos haciendo clasificaciones de las enfermedades y las patologías para encontrar una manera de facilitar la buena atención y mejor tratamiento de nuestros pacientes. Queremos clasificaciones que tengan valor diagnóstico, pronóstico o terapeútico; que nos ayuden en los diagnósticos o a decidir cual es la mejor vía para dejar las menos secuelas posibles y corregir o devolver la función perdida lo mejor posible. Pensaba esto precisamente contemplando la radiografía de una fractura de muñeca de una paciente, recordando que había estudiado alguna clasificación de estas fracturas pero que debía revisar el tema para refrescar conocimientos y no dejar que se atrofie mas mi cerebro poco a poco simplemente trabajando. También pensaba en lo poco que saben los pacientes de estas cuitas nuestras de los médicos y porque nuestra manía de clasificar suele tener su fin principal en ellos, los pacientes. Tanto desconocen del tema que en ocasiones hacen de la manera mas tonta que nuestros esfuerzos en este sentido valgan de poco.

Digo esto porque precisamente la fractura de muñeca que atendí consultó pasadas tres semanas de la caída. Estuvo aguantando el dolor y la tumefacción como una besta brava y sin importarle aparentemente la deformidad grotesca de su muñeca, hasta que decidió que ya estaba bien.

En el momento de la consulta ya poco importaba como clasificar la fractura, pues estaba parcialmente consolidada y solo cabían dos actitudes que lo simplificaban todo: no hacer nada y aceptar la perdida de función y la deformidad o de forma ordenada prepararla para romper de nuevo el hueso de forma controlada por el médico (lo que denominamos una osteotomía) y después jugar al mecano (es decir, poner placa y tornillos) intentando devolver lo mejor posible forma y función. Claro está que esto si se hace, ha de hacerse en quirófano.

No voy a entrar en los detalles quirúrgicos de la osteotomia y los tornillos y placas que se utilizan para estas fracturas de muñeca, porque no se del tema y simplemente os mostraré la imagen de la fractura y después un vídeo de una de estas intervenciones que pude encontrar en la red