Neumonitis obstructiva por carcinoma endobronquial

Hablemos de palabrejas médicas y entretengámonos con ellas un poco!

La palabra atelectasia deriva de los términos griegos Ateles que significa incompleto y Ektasis que significa estiramiento; por lo tanto, el neumólogo cuando habla de atelectasia está haciendo referencia a una parte del pulmón que sufre un estiramiento incompleto (y ya sabemos que el pulmón se estira cuando se llena de aire).

Lo que tendremos en una atelectasia es una parte de pulmón (lóbulo segmento o incluso porción susubsegmentariaen la que hay una disminución de gas en su interior, con una reducción de volumen. Esta reducción de volumen será precisamente el único signo radiológico indicativo de la existencia de este proceso.

A la atelectasia completa de un pulmón la llamamos habitualmente colapso pulmonar, un termino también bastante descriptivo por si solo.

Como sabemos (y si no sabemos ya os lo digo yo ahora), la tendencia natural del pulmón es a colapsarse en cuanto se abre la cavidad torácica, existiendo unos mecanismos que mantienen el pulmón expandido en condiciones normales. Cuando estos mecanismos fallan se produce entonces una atelectasia. Es precisamente el tipo de alteración de estos mecanismos lo que nos ha dado la base para una clasificación fisopatológica de las atelectasias en los siguientes grupos:

1) Atelectasia por relajación (pasiva): se da cuando existe un proceso ocupante dentro del tórax, como por ejemplo un neumotórax que obliga a la retracción del pulmón. Algunos la llaman atelectasia por compresión porque el efecto es como si el proceso ocupante de espacio intratoracico comprimiese al pulmón.

2) Atelectasia por reabsorción: se da cuando se obstruye la comunicación entre los alvéolos y la traquea. Muchos la denominan atelectasia obstructiva. Hay que hacer notar aquí que la obstrucción no tiene porqué ser completa y el efecto de la misma, en lo que a la atelectasia se refiere, depende mucho de la localización de la obstrucción y la capacidad del pulmón de circulación aérea colateral para la ventilación distal a la misma.

3) Atelectasia adherente: es la que se produce, al menos en parte, por una deficiencia de surfactante que es la sustancia que reduce la tensión superficial del alvéolo a medida que este disminuye su volumen, haciendo que la presión crítica de cierre del alvéolo sea con una presión de distensión y un volumen menores.

4) Atelectasia por cicatrización: se debe a una contracción del tejido fibroso intersiticial y fibrosis pulmonar localizada o bien generalizada, debida a variedad de causas que no voy a tratar ahora. Simplemente decir que la localizada suele asociarse a lo que llamamos bronquiectasias y bronquioloectasias por tracción.

Hablamos en ocasiones de otro tipo de atelectasia que denominamos atelectasia redonda cuya patogenia ha sido gran tema de debate, pero que consideramos una atelectasia de relajación un poco especial. Se acepta la teoría de esta atelectasia que como su nombre indica nos muestra una forma redondeada en las imágenes radiológicas, comienza con un derrame pleural que hace flotar el lóbulo inferior del pulmón elevándolo y atelectasiandolo, apareciendo posteriormente adherencia a la pared pleural y con la reabsorción del liquido pleural y la ventilación colateral se forma como una pelota con esa parte del pulmón, dando una característica imagen redonda en las proyecciones radiológicas del tórax..

También podemos clasificar las atelectasias por la localización y extensión del parénquima pulmonar afectado, que es en lo que se basa la clasificación radiológica. Tenemos de esta manera atelectasias lobares (del lobulllo superior derecho, del lóbulo medio, del lóbulo inferior derecho, del lóbulo superior izquierdo, del lóbulo inferior izquierdo, atelectasias lobalares combinadas), atelectasias redondas, atelectasias segmentarias y atelectasias subsegmentarias.

Cada una de estas atelectasias tiene sus signos radiológicos directos e indirectos útiles para el diagnóstico de imagen. No entraré ahora de lleno en ellos, pero si os diré que de forma general, en las atelectasias lobares hay que considerar lo siguiente:

1) como signos directos, el desplazamiento cisural hacia el lóbulo colapsado, y/o el agrupamiento de las estructuras vasculares y bronquiales que reflejan la expansión incompleta del pulmón.

2) como signos indirectos, el aumento de densidad radiológica del lóbulo afectado (debe acompañarse de otros signos para diferenciarlo de una Neumonía), la elevación del diafragma ipsilateral, la desviación ipsilateral traqueal/cardíaca/mediastínica, la elevación o descenso hiliar (el signo indirecto más importante),la hiperinsuflación compensadora de otro(s) lóbulo(s) (signo aviso de cronicidad) y el estrechamiento ipsilateral de los espacios intercostales.

Bien, una vez dicho esto, ¡a otra cosa, mariposa!. Hablemos ahora del término Neumonitis.

Neumonitis significa literalmente “inflamación del pulmón” y los neumólogos solemos reservar esta denominación para un grupo de patologías inflamatorias del intersticio pulmonar en general de etiología no infecciosa (es decir excluimos las Neumonías bacterianas) y entre las que habitualmente englobamos la inhalación de sustancias químicas, enfermedades autoinmunes, enfermedades por pulmonares hipersensibilidad, neumonias intersticiales de causa desconocida, inflamaciones del intersticio pulmonar tras la radiación o el trasplante de médula ósea... y también algunas obstrucciones de la vía aérea. Entre las posibles causas de estas obstrucciones me interesa que tengáis en mente las producidas por tumor de pulmón (el mas frecuente el carcinoma broncogenico y menos frecuentemente metástasis, adenomas bronquiales y linfomas).

A estas ultimas neumonitis las denominamos, como es lógico, “Neumonitis obstructivas”.

Precisamente la mayoría de las veces, las neumonitis obstructivas se acompañan de una atelectasia, aunque en raras ocasiones en vez de atelectasia lo que se produce es lo contrario, un aumento del volumen pulmonar. En muchas ocasiones la evolución natural del proceso es la formación de una Neumonía o un absceso pulmonar.

Si atendemos a la anatomía patología de este proceso, en realidad no encontramos los típicos cambios celulares de un proceso inflamatorio sino que vemos una constelación de cambios anatomopatológicos que son en realidad mas indicativos de los efectos físicos y químicos de una obstrucción del bloqueo de la vía aérea.

Los hallazgos radiológicos mas frecuentes son la atelectasia segmentaria o lobular, aunque en ocasiones se puede afectar el pulmón entero. Suele haber ausencia de broncograma aéreo y en muchas ocasiones la lesión tumoral de forma convexa asociada a la forma cóncava de la cisura interlobular adyacente, produce lo que denominamos signo de la S de Golden.

Pues bien, ahora que os he soltado todo este royo, os voy a mostrar una imagen de un paciente que atendí ayer. Acudió por fiebre y se le había diagnosticado hace muy poco un carcinoma pulmonar.

Se hicieron los análisis de sangre y orina pertinentes para descartar un proceso infeccioso agudo y serologias y PCR para SARS COV2 y descartar así la infección por coronavirus.

El análisis de sangre no mostraba aumento de los glóbulos blancos, aunque predominaban los neutrófilos y la elevación del PCR era muy discreta. La orina y el sedimento eran completamente normales y las serologias y PCR para coronavirus fueron negativas. Sin embargo una Rx de tórax portátil mostraba un empeoramiento radiológico respecto a la previa. Se apreciaba lo siguiente:

se puede ver como el reborde cardíaco está preservado (signo de la silueta preservado), lo que da lugar a una imagen densa triangular paracardiaca derecha (signo de la tienda de campaña) y hay una disminución de volumen del LID con aumento de la densidad radiológica y sin broncograma aéreo.

Mi diagnóstico fue el de Neumonitis obstructiva del LID secundaria a Carcinoma endobronquial. Supongo que después de lo dicho, el juicio clínico es comprensible ;-)

Una fractura de Jones

Uno de los pacientes que he atendido esta noche fue una mujer de 56 años de edad que llegó a las 5 de la madrugada por un intenso dolor en su pie derecho.

Por la tarde había sufrido una torsión brusca del pie derecho y había pasado toda la tarde y parte de la noche aguantando el dolor, pensando que con reposo le iba a calmar.

Con el pie, dolorido, tumefacto y sin posibilidad casi de apoyo decidió acudir a Urgencias.

El paciente, una mujer de mas de 50 años mostraba una importante inflamación en la parte externa del pie derecho, con marcada sensibilidad y dolor a punta de dedo en la zona proximal del quinto metatarsiano.

Vista lateral del pie tomada del atlas de anatomía de Netter.

En ella se aprecian bien los metatarsianos del 2 al 5º y se marca en este la tuberosidad

Como podéis apreciar los que no conozcáis bien la anatomía ósea del pie, de los 26 huesos del pie, 5 son metatarsianos. Estos huesos se extienden desde el tarso hasta las falanges (huesos de los dedos del pie). Los metatarsianos se enumeran comenzando por el dedo gordo. El metatarsiano quinto articula con la primera falange o falange proximal del 5º dedo, se localiza por tanto en el borde externo del pie (lateral) y con el se va a articular distal mente la falange proximal del 5º dedo o meñique. De los 5 metatarsianos, éste es el que sufre con más frecuencia una fractura aguda.

En este metatarsiano se diferencian anatómicamente hablando y de proximal a distal: una tuberosidad, una base, un cuerpo y una cabeza.

Es importante que recordemos estas partes del 5ª metatarsiano porque una fractura de este hueso puede clasificarse por la zona en la que ocurre. Es decir, podremos hablar de fracturas de la tuberosidad, de la base, en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano.

Las fracturas de los metatarsianos que vemos con mas frecuencia son las del 5º metatarsiano (68% de las fracturas de los metatarsianos) y de estas, las mas frecuentes son las de la base. En los adultos tienen su mayor incidencia entre la segunda y quita décadas de la vida.

Hablaré hoy de estas fracturas porque como ya os habréis imaginado, es la fractura que presentaba mi paciente. Una vez haya explicado algo sobre este tipo de fracturas, os mostraré la radiografiá y podréis entonces distinguirla con facilidad.

Lo primero que quiero decir sobre las fracturas de la base del quinto metatarsiano es que hay varias clasificaciones de la misma que debemos a diferentes autores, aunque casi siempre, por lo menos en urgencias, todo se reducirá a distinguir tres zonas de posible fractura de la base del 5º metatarsiano.

El primero en describir esta fractura fue Sir Robert Jones en 1902, porque curiosamente, el mismo se la hizo mientras bailaba :)

Nuestro amigo Robert Jones, nació en 1857 en Rhyl, North Wales, Inglaterra. Decidió estudiar medicina en 1878, como su tío Hugh Owen Thomas, que era cirujano y en 1899 consigue una beca para entrar en el Colegio Real de Cirujanos de Edimburgo. Durante su vida como cirujano se dedicó inicialmente al tratamiento de la tuberculosis ósea y articular, fue cirujano adscrito de uno de los hospitales creados durante la construcción del canal de la Mancha, tratando las fracturas y lesiones de los trabajadores del canal y organizó servicio de ortopedia del ejército (fue Teniente Coronel y mas tarde General Mayor). Al finalizar la I Guerra Mundial en 1917 es nombrado Caballero. Después Fundó 2 hospitales: el Heswall y el Leasowe, cercanos a Liverpool de cuidados prolongados para los soldados que requerían rehabilitación. Mas tarde funda el Hospital Robert Jones & Agnes Hunt para la detección y tratamiento de enfermedades ortopédicas pediátricas. De 1920na 1925 fue presidente de de la Asociación Británica de Ortopedia. En 1921 estableció las 4 reglas básicas para la transferencia tendinosa, conociéndose hoy en día a la transferencia del pronador redondo a los extensores radiales como tratamiento de la parálisis del nervio radial, como cirugía de Jones. En 1928 Jones visitó la Clínica Mayo donde ayudó a elaborar las bases para la educación ortopédica formal. Murió en 1933 de un ataque cardíaco en Llanfechain, Montgomeryshire, mientras visitaba a un sobrino suyo.

Las fracturas mas frecuentes del 5º metatarsiano son las de la base, que son anatómicamente hablando fracturas de la epífisis proximal, y a las que ahora denominamos con el nombre de fractura de Jones, aunque en realidad la fractura de Jones es un subtipo muy especifico de fractura de la base del quito metatarsiano.

Desde la descripción de Robert Jones las fracturas de la base del 5º metatarsiano se han clasificado de varias maneras:

En 1960 Stewart las clasificó en 5 tipos según su morfología y localización:

- Tipo I: Fractura metatarsal entre la base metatarsiana y la diáfisis proximal.

- Tipo II: Fractura intra-articular de la base del metatarsiano.- Tipo III: Fractura por avulsión de la base.

- Tipo IV: Fractura con extensión articular.

- Tipo V: Avulsión parcial de la base metatarsiana con o sin fractura.

Siguiendo esta clasificación, la fractura que describió Jones sería la fractura transversal en la unión de la diáfisis y la metáfisis sin extenderse por la cuarta y quinta articulación intermetatarsiana.

Torg hizo una clasificación radiológica de la fractura de Jones con intenciones pronosticas y que hacía incapie en su fisiopatologia o mecanismo de producción:

- Tipo I: línea estrecha y ausencia de esclerosis intramedular.

- Tipo II: línea de fractura ampliada y esclerosis.

- Tipo III: obliteración completa del canal de la médula por esclerosis ósea

Pero la clasificación que mas no interesa a nosotros es la de los Drs Lawrence y Botte, estableciendo tres claras zonas de fractura de la base de este hueso., porque además tiene valor pronóstico y terapéutico:

- Zona 1: La fractura de Jones, se localiza entre la diáfisis proximal y la metáfisis del quinto metatarsiano, su mecanismo lesivo es la abducción forzada más flexión plantar.

- Zona 2: La fractura por estrés del quinto metatarsiano, está definida por la fractura proximal del quinto metatarsiano producida por un agente lesivo repetitivo bajo la cabeza del metatarsiano, se localiza inmediatamente distal a la unión entre la diáfisis proximal y la metáfisis. Es la que corresponde a la fractura de Jones.

- Zona 3: La fractura por avulsión de la tuberosidad de la apófisis estiloides, es la más proximal de las tres, y se produce por inversión forzada donde el peroneo corto produce la avulsión por crear contra resistencia.

Resumiendo: normalmente se acepta como definición de fractura de Jones a aquella fractura aguda de la base del 5º MTT en la unión entre la diáfisis proximal y la metáfisis del quinto metatarsiano sin extensión distal más allá del cuarto hasta quinta articulación intermetatarsiana. Hay estudios que han demostrado que el nombre o diagnóstico de fractura de Jones generalmente se aplica a todas las fracturas del quinto metatarsiano proximal distal a la tuberosidad dentro de 1.5 cm de esta región.

Una clasificación mas actual de las fracturas de la base del 5º MTT es la de Melhorn en la que se consideran tres tipos:Tipo I, II y III que corresponde al lugar exacto de la fractura, siendo tercio lateral, tercio medio y tercio medial respectivamente; y dos subtipos A, ausencia de desplazamiento, y B, desplazamiento de 2 mm o más.

Para nosotros nos llega y basta la de Lawrence, sobre todo si tenemos en cuenta que no vamos a entrar en implicaciones terapéuticas quirúrgicas o no según sea el tipo de fractura, cosa que dejo para los especialistas en Traumatología y Ortopedia, pues es cosa que se me escapa de pleno por mi trabajo como urgenciólogo.

Sobre el mecanismo de producción de la fractura de la base del 5º MTT podemos decir que esta se puede producir por estrés, como consecuencia de impactos repetidos, o bien de forma aguda, siendo entonces el mecanismo de fractura un sobresupinado del pie durante a locomoción, es decir, un traumatismo indirecto por un apoyo del peso del cuerpo en la parte distal del metatarsiano, estando el pie en inversión y flexión plantar del tobillo.

Estas fracturas pueden ser fastidiadas porque ocurren distal a la zona donde el hueso recibe menos vascularización y por lo tanto tiene más dificultades para su regeneración. Se sitúan a la altura de la articulación entre el cuarto y el quinto metatarsiano, entre las inserciones del peroneo lateral y el peroneo tercero (a unos 2 cm de la punta).

La mayoría de las veces estas fracturas ocurren en deportistas, sobre todo jugadores de fútbol y baloncesto, porque estos deportes requieren saltos y desplazamientos con cambios de ritmo y dirección. Pero en ocasiones ocurre en personas que no son deportistas ni están haciendo ningún deporte, como es el caso que atendí en esta última guardia.

Clínica mente, en los casos agudos el paciente describe el mecanismo de torsión del pie que he citado y la aparición de un dolor agudo, a veces acompañado de chasquido, en relación el mismo.

A la palpación se refiere un dolor y sensación de pinchazo en el foco de fractura, y se aprecia inflamación y sensibilidad en la parte exterior del pie con dificultad ó incapacidad para caminar.

La confirmación es por radiología simple siguiendo las famosas reglas de Otawwa.

Los médicos de Urgencias cuando somos residentes y nos iniciamos en la profesión y tenemos un paciente en nuestro servicio que acude por una inversión del tobillo, nos solemos plantear con mucha frecuencia, cuando pedimos una radiografiá del tobillo solamente o cuando debemos pedir una radiografia del pie. Inmediatamente se nos enseña que lo correcto es seguir las llamadas Reglas de Otawwa.

Las reglas de Otawwa, hoy por todos aceptadas y mil veces validadas, se deben al DrStill, un eminente urgenciólogo Canadiense que trabaja en el Hospital de Otawwa y que indican la realización de radiografías en los siguientes casos:

1. Se realizará radiografía de tobillo si existe dolor en la zona maleolar y una o más de las circunstancias siguientes:

a. Dolor a la palpación ósea en los 6cm distales del borde posterior o punta del maléolo lateral o externo.

b. Dolor en misma localización, pero referido al maléolo medial o interno.

c. Incapacidad para mantener el peso de forma inmediata al traumatismo y en la consulta de urgencias, definiendo aquella como la imposibilidad de dar 4 pasos seguidos sin ayuda.

2. Se realizará radiografía de pie si existe dolor en la zona del medio pie y una o más de las circunstancias siguientes:

a. Dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano.

b. Dolor a la palpación del hueso navicular o escafoides.

c. Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias

Siguiendo estas reglas, se hizo la Rx del pie a la paciente del caso, que mostró la siguiente fractura de Jones

El tratamiento de esta fractura va a depender de la condición del paciente, de su necesidad de recuperación precoz y del estado de la fractura (si es conminuta o no) o si hay desplazamiento de algún hueso.

Como tratamiento conservador se suele realizar en descarga (yeso ó férula) con la asistencia de muletas que eviten la carga sobre el pié afecto y la aplicación de frío local durante las primeras 48h tras la fractura para combatir la inflamación y el dolor. Hay que tener en cuenta que la inmovilización prolongada puede causar lesiones secundarias, desde una atrofia muscular o una rigidez articular hasta una algodistrofia. Además, la inmovilización no garantiza la consolidación de la fractura.

El tratamiento quirúrgico está indicado únicamente en aquellos casos en los que se presenta una fractura conminuta, fractura completa con desplazamiento del fragmento óseo ó en casos en los que, tras un período de inmovilización, la fractura no se ha consolidado adecuadamente .Se han descrito varias técnicas quirúrgicas en el tratamiento de estas fracturas. Actualmente, la más utilizada es la síntesis intramedular con un tornillo maleolar. Como los tornillos de acero no permiten hacer resonancias magnéticas, muchos traumatólogos utilizan un tornillo de titanio, de rosca completa, de diseño cónico y sin cabeza. Añadir a la síntesis concentrado autólogo de médula ósea (células madre) parece que acelera la reparación de la fractura, aunque no se eliminan del todo los retardos de consolidación ni las refracturas.

La pauta de tratamiento postoperatorio varía según el criterio de cada cirujano y de cada paciente.

La aplicación de ultrasonidos y de magnetoterapia (terapia basada en la aplicación de campos magnéticos) nos ayudará a la regeneración ósea y a la rápida formación de callo óseo.