Consulta urgente por flemón dentario: Como se pueden complicar las cosas

Uno de los motivos frecuentes de consulta en nuestras urgencias son las infecciones orofaciales. Extremadamente las faringoamigdalares, pero no mucho menos frecuentes otras infecciones de la cavidad oral, entre ellas las infecciones de origen odontogénico.

Lo primero que debemos conocer bien cuando nos enfrentamos a una infección orofacial o un proceso infeccioso de la cavidad oral son los espacios por los que puede extenderse la infección y que en definitiva suelen ser planos de clivaje entre fascias y músculos por los que la infección se disemina hacia la faringe, el el cuello, el suelo de la boca y el maxilar y si hay mala suerte, el mediastino, e incluso intracraneal.

Por ello voy describiros someramente los espacios anatómicos del cuello que debemos considerar para tener una idea espacial de por donde nos anda el proceso infeccioso. Estos espacios podemos dividirlos en función de su relación con el hueso hioides, de la siguiente manera:

Espacios supra-hioideos

1. Espacio parotídeo
2. Espacio masticador
3. Espacio parafaríngeo
4. Espacio faringomucoso
5. Cavidad oral: Espacio sublingual, submandibular y bucal
   

Espacios infrahioideos

1. Espacio visceral
2. Espacio cervical posterior
   

Espacios supra e infrahioideos:

1. Espacio carotideo
2. Espacio retrofaríngeo
3. Espacio perivertebral
   

No os voy a describir todos estos espacios ni a contar sus delimitaciones, sino solamente de los tres sobre los que tenemos consulta con mas frecuencia en el servicio y que son los siguientes:

• Espacio periamigdalino: limitado medialmente por la amígdala y lateralmente por el constrictor superior de la faringe. Como bordes tiene los pilares anterior y posterior de la amígdala. Solemos ver la afectación de este espacio como complicación de amigdalitis que hacen un flemón local y que consultan por la mala evolución de la amigdalitis, la importante odinofagia y la fiebre. Lo mandamos a drenar al otorrino de guardia pero solemos ponerle analgesia y antibiótico ya en urgencias. Es posible que algún día haga una fotografía a alguno y escriba una entrada en este blog hablando del tema.
  
  
• Espacio masticador: está situado lateralmente a la fascia pterigoidea media y medialmente al músculo masetero. Contiene los músculos masetero y pteriogoideos, la rama y cuerpo de la mandíbula, el tendón temporal y los vasos y nervios alveolares inferiores.
  
  
• Cavidad oral: con los espacios bucal, sublingual y submandibular. Como va ha ser el caso que traigo a colación

Dentro de estas infecciones de la boca, cara y cuello, y aunque parezca raro, una de las consultas que tenemos con frecuencia en los servicios de urgencias de los hospitales, son los dolores de causa odontogénica. En muchas ocasiones el paciente ha ido antes al dentista, que o bien ha realizado alguna intervención en la boca o la ha demorado debido algún proceso infeccioso agudo que hacía desaconsejable la intervención en ese momento.

Sea como fuere, muchos de estos pacientes después de haber tomado analgesia en sus domicilios y haber pasado por las urgencias del ambulatorio, acaban en nuestros servicios de urgencias hospitalarias buscando su alivio.

Como voy a hablaros de piezas dentales, aunque sea poco, os tengo que contar primero que hay varios sistemas para nombrar las piezas dentales, tal es así, que se ha hecho necesario un sistema de nomenclatura que sea internacional para que todos los médicos y dentistas se entiendan entre sí cuando hablan de las piezas de un paciente. Ese es el sistema internacional de nomenclatura dental, que numera las piezas de la siguiente forma:

Los médicos de urgencias de los hospitales no nos dedicamos a la odontoestomatologia, de la que no solemos tener ni puñetera idea, sino que lo que solemos atender son sus complicaciones. Lo que solemos ver con mas frecuencia es un flemón dentario, casi siempre resultado de una pericoronitis, una caries, una periodontitis grave o bien como complicación de un procedimiento dental previo. Lo que si que sabemos es que las infecciones mas graves, suelen venir del segundo o tercer molar mandibular.

Estamos tan acostumbrados a ver estos flemones que parece como si les hubiésemos perdido el respeto. Administramos analgesia iv (un buen zambombazo para intentar calmar lo mas rápido posible al paciente) y en muchas ocasiones también algunas dosis de antibiótico iv, para en breve, mandar al paciente a su casa con el tratamiento por vía oral y la recomendación de volver a su dentista "porque el servicio de urgencias no es lugar para tratar un dolor de muelas".

Como antibiótico utilizamos la gran mayoría de las veces Penicilinas o el famoso Rhodogyl, porque aprendimos desde nuestras primeras guardias de algún residente mayor, que ese antibiótico se concentra bien en la saliva, mucho mejor que otros, porque se elimina por las glándulas salivares.

La cosa suele ir bien porque estas infecciones de la boca generalmente se deben a una combinación de streptococcus anaerobios facultativos y bacterias anaerobias estrictas. Los estreptococos que con mayor frecuencia se asocian a los flemones dentarios son los del grupo streptococcus milleri (streptococcus anginosus, intermedius y constellatus) englobado dentro de la especie Streptococcus viridans. También encontramos en mucha menor medida estafilococos (un 5% frente al 95% que representan los strepto). Entre los gérmenes anaerobios, los predominantes son los de los géneros peptostreptococcus, prevotella y porphyromonas. Pero hay muchísimos más gérmenes con nombres de difícil pronunciación dentro de este grupo.

Solemos ver a los pacientes en etapas bastante avanzadas de la infección, porque hasta ese momento el paciente suele ser atendido en primaria o simplemente aguanta las molestias con la analgesia que tiene a mano en el domicilio. Y es que la infección odontogénica, pasa por varias etapas. La primera es la inoculación. Esta etapa dura aperoximadamente unos 2-3 días y consiste en una inflamación de consistencia suave que produce un dolor leve. Entre los días 2 y 5 es cuando el proceso infeccioso pasa a flemón, viéndose este indurado y siendo muy doloroso y suele acompañarse de una celulitis suprayacente que lo hace católicamente bastante evidente y preocupa al paciente. En este punto, ya muchos pacientes acuden a urgencias del hospital directamente sin pasar por primaria. La siguiente etapa consiste en la abscesificación, pasando la inflación a tener los bordes mas definidos, hacerse mas blanda y fluctuar. La etapa final es el drenaje, que ya puede ser espontáneo o provocado por el cirujano, o en el peor de los casos la muerte por compromiso de la vía aérea (la causa mas frecuente de muerte en estas infecciones) y la progresión de la infección hacia espacios vitales. No solemos ver un desenlace tan terrible en la última etapa pero que las cosas suelan ir bien, no es escusa para que los médicos de urgencias no estemos ojo avizor de la existencia de alguna de las posibles complicaciones de estas infecciones y por lo tanto, debemos de conocerlas bien. En breve os hablaré algo de alguna de ellas ;-)

Dicho esto, entremos ya de lleno en el caso clínico que atendí hace un par de guardias y que ha sido el motivo de que me ponga a escribir esta entrada hoy.

El primer día de este mes, acudió a nuestro servicio una mujer de 23 años de edad sin alergias medicamentosas ni antecedentes medicoquirurgicos de interés excepto le haber sido sometida hacía 6 años a un reimplante ureteral derecho según técnica de Politano Leadbetter y estar a tratamiento anticonceptivo con Loette. Acudió porque tenía dolor mandibular izquierdo tras haberse sometido a exodoncia de la pieza 38. El compañero que la atendió le diagnosticó el flemón dentario y le cambió la antibioterapia oral que mantenía la paciente con una penicilina oral por otro antibiótico que pensó adecuado para cubrirle mas gérmenes al que asoció un antinflamatorio analgésico y un buen chute de corticoide (supongo que con la idea de bajar un poco la inflamación que le debió de parecer importante. Y digo que le debió de parecer importante, porque comentaba en la historia clínica que la paciente tenía algo de trismus.

Volvió a las 24 h por aumento de la tumefacción maxilar, aumento del dolor y dificultad para comer (no podía abrir bien la boca y no había podido comer ni un bocadillo de pan blando que se había hecho porque moría de hambre). No contaba claramente disfagía, como buena gallega, no te dejaba saber si subía o bajaba.

De los signos que nos deben preocupar como médicos cuando un paciente se nos presenta con un proceso de área orofaringea, uno de los mas conocidos y al que muchas veces no se hace demasiado caso es precisamente el trismus.

La palabra trismus es latín y deriva del griego τρισμός que significa "rechinar de dientes". En realidad hace referencia a la reducción de apertura de la boca causado por el espasmo de los músculos masticadores, en especial de los maseteros. Al rechinar de dientes, los médicos le llamamos “bruxismo”.

Es importante recordar que además la presencia de este signo no es escusa para que el médico deje de valorar la presencia de disfagia o que deje de intentar ver y palpar la orofaringe. Aún a riesgo de llevarse un mordisco en el meñique, como pensé yo que me iba a pasar con este caso cuando le volví a ver al día siguiente.

Cuando veo yo a la paciente está afebril pero con intenso dolor mandibular izquierdo, trismus y una tumefacción con empastamiento al tacto de la zona submandibular izquierda. No presenta adenoptaias laterocervicales de interés.

La idea de mi exploración era comenzar a descartar las posibles complicaciones de ese flemón dentario, aunque una ya me era prácticamente evidente y estar seguro de que espacios se veían comprometidos en la paciente: sublingual, submandibular, masticatorio o algún otro mas profundo y peligroso.

Las posibles complicaciones de las infecciones en los espacios cervicales que antes enumeré son:

. Absceso periamigdalino

. absceso parafaringeo

. Absceso retrofaringeo, prevertebral o del llamado espacio Peligroso

. Absceso submandibular

. Angina de Ludwig

. parotiditis supurativa bacteriana aguda

. Mediastinitis necrotizante aguda

A esta última le tenemos terror porque todos hemos oído desde nuestro primer día de guardia lo letal que es y nos han contado la leyenda urbana de como a alguien hacia poco se le había muerto un paciente con esta complicación por habérselo tomado a la ligera. Sin embargo, de las otras complicaciones no nos suele hablar nadie, y las vamos descubriendo, como se dice en el mus, a golpe de amarraco.

Era evidente a simple vista que el espacio parotideo se podía descartar de entrada y que lo primero que había que valorar era los espacios de la cavidad oral y el masticatorio por lo que contaba la paciente y por como se presentaba la cosa, aparentemente todavía como una complicación muy local y limitada. Lo que tenia que valorar eran las zonas a las que se extiende de tratada por contigüidad la infección con origen en la pieza 38, un molar inferior:

Los abscesos submentonianos suelen quedar limitados en su espacio, debido a la unión de la aponeurosis cervical profunda con los músculos digástricos y el hueso hioides. Pero las infecciones las submaxilares tienden a diseminarse con facilidad, ya que este espacio comunica con el espacio sublingual por dentro del borde posterior del músculo milohioideo, a través del conducto de Wharton. Con mala suerte, se extienden también hacia los espacios aponeuróticos del cuello a lo largo del músculo hiogloso.

Así que a pesar del trismus, palpé el suelo de la boca con el meñique de mi mano derecha a riesgo de quedarme sin él por un mordisco, buscando algún bulto, induración o desplazamiento hacia arriba de la lengua.

Explico porqué: con el diagnóstico en mente de absceso sumaxilar, quería descartar una angina de Ludwig.

En contra de lo podáis pensar algunos, este no es un proceso de las amigdalas, sino que consiste en una inflamación séptica y una celulitis grangrenosa rápidamente progresiva del espacio submandibular que suele ser la expresión de la diseminación local de un absceso submaxilar . que ascienden hacia el espacio sublingual o los tejidos del cuello. Suelen ser flemones duros secundarios a una infección odontógena o al traumatismo por la extracción de una pieza dentaria o del suelo de la boca, pero también pueden ser consecuencia de una fractura mandibular, una infección faringoamigdalar y excepcionalmente por una otitis externa o media, úlceras labiales o nasales, erisipela facial, y otras infecciones faciales. El peligro que tiene es el de progresión rápida a compromiso de la vía aérea o la sépsis. Cínicamente nos encontramos con tumoración importante de la zona sublingual, con trimus y rigidez del cuello. Se puede apreciar un desplazamiento de los dos tercios posteriores de la lengua hacia arriba y atrás, de manera que la lengua no se puede deprimir y hay importante odinofagia y disfonía, e incluso en ocasiones si está avanzado disnea y estridor. En realidad esta angina de Ludwig es el estadio avanzado de la entidad que yo barajaba casi con seguridad como diagnóstico, que era el absceso submaxilar o submandibular.

Bien, pues en este caso, la palpación del suelo de la boca y la lengua parecía descartar la existencia de una angina de Ludwig, por lo que la paciente debía de tener un absceso submaxilar tipo “King Size”.

Y como ya he mencionado un nombre “raro” y eso es algo que me suele gustar hacer cuando hablo de algún caso, voy a mencionar otros dos que pueden venir a cuento, para después seguir hablando del paciente.

Hay dos síndromes potencialmente muy graves y con nombre propio que también debemos de conocer cuando nos enfrentemos a uno de estos cuadros clínicos, y son:

• El síndrome de Lemierre, también conocido como necrobacilosis o sepsis postangina, que se caracteriza por la asociación de amigdalitis, tromboflebitis de la vena yugular interna, abscesos metastásicos y septicemia por Fusobacterium necrophorum.

• El síndrome de Grisel o tortícolis atlantoa-epistrofeal que constituye una complicación poco frecuente, sobre todo de niños, que aparece tras una inflamación o infección perifaríngea y que consiste en una tortícolis secundaria a la subluxación o dislocación entre el atlas y el axis.

Dicho esto, paso a las pruebas diagnósticas.

Entre las pruebas complementarias de imagen que hay que hacer en estos casos están la radiografía de partes blandas del cuello y el TAC cervical. En la radiografía lateral de cuello lo que se suele ver es el aumento de partes blandas por el edema o estrechez de la columna de aire debido al desplazamiento de la lengua hacia atrás, rectificación de la curva fisiológica cervical debido a la rigidez y en ocasiones presencia de gas.

En nuestro caso la placa cervical del cuello no mostró datos de interés excepto ligero aumento de partes blandas. Los análisis de sangre que se hicieron de manera urgente apoyaban muy bien el diagnóstico pues la paciente mostró unos leucocitos en sangre periférica de 21.89 x 10^9/L con un 83,2% de neutrófilos y un 10.5% de linfocitos (es decir una leucocitosis importante con neutrofilia) indicativa de una infección sería, con una PCR de 41.8.

Decidí dejar al paciente para que por la mañana con radiólogo presente y tras las primeras dosis de Penicilina y clindamicina para hacerle un TC cervical que nos permitiría ver bien la localización y extensión exacta del proceso infeccioso.

Para estas infecciones la penicilina sigue siendo el antibiótico de elección, al ser sensibles a ella los aerobios G+ y los anaerobios habitualmente aislados. El uso de la clindamicina además lo justifica el que es este antibiótico el que alcanza la mejor concentración en un absceso (33%) y además es capaz de penetrar en los huesos maxilares (importante si uno piensa además en una posible osteomielitis)

El TAC mostró lo siguiente:

TC cervical con CIV (administración bifásica).

Extensa colección en espacio submaxilar y posiblemente algo sublingual (afectación del borde libre del músculo milohioideo) izquierdo. Mide unos 4 x 3'1 x 3'3 cm de diámetros máximos cc, tr y ap respectivamente. Presenta un aspecto multiseptado con intenso realce de los mismos y periférico. Impresiona centrado o afectando fundamentalmente al músculo pterigoideo interno y al ya referido margen posterolateral del milohioideo y parece condicionar una impronta y significativo desplazamiento sobre todo caudal de la glándula submaxilar aunque sin plano de clivaje (no impresiona claramente afectada pero no se descarta de forma definitiva). Ligero engrosamiento del músculo platisma colli y ligero edema del TC subcutáneo de la región facial a ese nivel. Aparente mínima impronta sobre aspecto izquierdo de vía aéreo-digestiva aunque sin desplazamiento o compromiso significativo de la misma en el momento actual.

En su aspecto anterior presenta aparente leve contigüidad con zona de extracción de pieza dentaria 38, observándose pequeñas burbujas aéreas a ese nivel y un mínimo foco de osteolisis /disrupción de la cortical interna. Hallazgos que en todo caso sugieren origen odontogénico del proceso.

Adenopatías mas prominentes en nivel IB (unos 9-10 mm de eje menor) y yugulo-digástrica izquierda de unos 13 mm; probablemente reactivas en este contexto.

Con el diagnóstico seguro y el absceso medido, se derivó a cirugía maxilofacial para drenaje del absceso. Además de ello, se hizo exodoncia de resto radicular de la pieza 38 que fue la causa responsable de la complicación de la paciente.

Una vez llegado a este punto, debemos de tener en mente una moraleja, aprendida del caso:

NUNCA HAY QUE TOMARSE UN TRISMUS A LA LIGERA

en los casos de infecciones odontogénicas, cuando veamos una apertura bucal que ha disminuido 20 mm o más en un corto periodo de tiempo asociada a dolor grave deberemos considerar que existe siempre una infección de los espacios anatómicos perimandibulares hasta que se demuestre lo contrario.