Lo primero va ha ser hacer un
breve repaso de la parte de la anatomía de la articulación de la
rodilla que nos interesa para esta ocasión ya que voy a hablar de
las fracturas de la espina tibial y tendremos que tener clara idea de
esta parte de la rodilla.
Como
sabemos el extremo superior de la tibia posee dos cavidades
glenoideas destinadas a articularse con los cóndilos femorales. El
borde medio de ambas cavidades se eleva en su parte media en dos
eminencias óseas en forma de tubérculos que agrandan el diámetro
transversal de las cavidades glenoideas. Estos dos tubérculos, la
escotadura que los separa y la masa ósea cuadrilatera que les sirve
de base común es lo que denominamos espina tibial. Por delante y por
detrás de la espina se ven dos superficies triangulares, rugosas e
irregulares que separan una de otra las partes correspondientes de
las dos cavidades glenoideas y prestan inserción a los ligamentos
cruzados.
El
ligamento cruzado anterior (LCA) se inserta en la parte anterointerna
del tubérculo medial y en el espacio preespinal. En su porción
anterior este ligamento se une con fibras del cuerno anterior de los
meniscos interno y externo.
El
ligamento cruzado posterior (LCP) transcurre desde la vertiente
lateral del cóndilo femoral interno hasta su inserción distal e en
la superficie excavada en forma de escotadura que se ve por detrás
de la espina tibial, separando en este punto las dos cavidades
glenoideas. Este ligamento cruzado posterior está la mayoría de las
veces reforzado por un fascículo accesorio denominado ligamento
menisco femoral que nace en la extremidad posterior del
fibrocartílago interarticular externo, alcanza la cara anterior del
ligamento cruzado y finalmente se fija con este último en la cara
externa del cóndilo interno femoral. Por lo tanto podríamos decir
que el LCP es más grueso y fuerte que el LCA, y su papel en la
estabilidad de la rodilla es mayor.
Los
ligamentos menisco-femorales de Humphry y Wrisberg transcurren
adyacentes al LCP desde el cóndilo medial femoral al cuerno
posterior del menisco externo, anterior y posterior al LCP
respectivamente.
La
fractura avulsión aislada de la eminencia intercondílea de tibia
fue descrita por primera vez en 1875
por Poncet. (Poncet A. Arrachement de l´epine du tibia a l´insertion
du ligament croise anterieur. Bull et mem Soc de chir de Paris.
1875;1:883-884).
Poncet
nació el 18 de marzo de 1849 en Saint Trivier sur Moignans. Su padre
era el notario del lugar, Jean Joseph Poncet y su madre, Catherine
Jeanne Chabalier, la hija de un antiguo cirujano del los ejércitos
del imperio (Jean-Pierre Antoine Chabalier). Después de completar
sus estudios clásicos en el Colegio de Belley, condicionado por su
abuelo materno que le despierta el interés por la medicina, ingresa
en la Escuela Preparatoria de Lyon y es nombrado interno del hospital
en 1869. Después de ocupar un puesto en el Hospital Charité (en
Lyon), fue pasante de Louis Léopold Ollier durante tres semestres.
Se doctora en medicina en noviembre de 1876, siendo admitido como
cirujano mayor del Hôtel-Dieu el 30 de junio de 1879, a sus treinta
años de edad. En 1881 fue nombrado profesor de medicina quirúrgica
y clínica quirúrgica. Defensor de la asepsia y la antisepsia
durante toda su vida, enseñó sus métodos a Joseph Lister y viajó
a Alemania, Suiza y los Estados Unidos de América para dar
explicaciones sobre el tema. Dividió las causas de la infección en
dos grupos, la infección del aire y la infección por contacto.
Contra la primera, recomendó una buena ventilación del local; para
limitar la segunda, exigió el lavado de manos y el uso de batas de
laboratorio . Se esforzó sobre todo para mostrar la necesidad de
transformar los antiguos quirófanos y el que él creó en el
Hôtel-Dieu fue un modelo de la época. Fue un precursor en la
cirugía en la glándula tiroides y de la próstata pero su mayor
trabajo y el que mas fama le dio versó sobre el reumatismo de la
enfermedad tuberculosa. Después de haber sido uno de los cirujanos
más activos de su tiempo, en 1895 decide prácticamente dejar la
cirugía y dedicarse a su función de profesor de clínica
quirúrgica. Innumerables trabajos salieron de su escuela debido a lo
cual nos encontramos el nombre de este cirujano en innumerables
artículos publicados en revistas especializadas. Poncet falleció el
15 de septiembre de 1913, en Culoz (Ain) en la casa que había
restaurado y que su esposa, Louise Tendret, heredó en 1895 de su
padre (Lucien Tendret). Fue enterrado en Belley.
Como
anécdota
de la importancia que tuvo como cirujano, ya
para entretenernos un poco con algo de la historia de la república
francesa y del anarquismo,
os
contaré que Antonin Poncet fue uno
de los cirujanos junto con los profesores Lépine, Gailleton y hacia
el final de la intervención, Ollier, Fabre y Gangolphe
que operaron
al quinto Presidente de
la República Francesa,
Sadi Carnot, despues de
sufrir un atentado anarquista el 24 de junio de 1894. Carnot estaba
en el punto de mira de los anarquistas debido a su negativa a
perdonar al anarquista Auguste Vaillant del ataque a la Cámara de
Diputados el 9 de diciembre de 1893, lo que le costó ser finalmente
guillotinado el 5 de febrero de 1894. Los hechos del atentado son los
siguientes, el 24 de junio de 1894, a las 21:15 horas, mientras
Carnot viajaba en el asiento trasero del coche presidencial para ir
al Gran Teatro a ver una representación después de haber
participado en el banquete con motivo de la Exposición Universal,
Internacional y Colonial que tiene lugar en el Parque Tête d'Or de
Lyon, y mientras el auto transcurre por la rue Sainte-Bonaventure
(ahora calle Sadi-Carnot), el a anarquista italiano Sante Geronimo
Caserio, saliendo entre el gentío, se sube al estribo del coche y le
apuñala en el hígado con una
daga de hoja de acero
de Damasco de 16,5 cm.
Como
diría Doug Marcaida “caballeros, esta arma, mata”
Carnot
viajaba con
el general de brigada Léon Borius a su izquierda, el general Nicolas
Joseph Voisin, gobernador militar de Lyon frente a él y finalmente
el Dr. Antoine Gailleton, alcalde de
Lyon
a
la derecha de este último. El Dr Gailleton fue el primero en asistir
al presidente, pero una vez trasladado a sitio seguro Antonin Poncet
se encarga de liderar al equipo quirúrgico que le intervendrá. Tras
horas de esfuerzo, finalmente el
presidente de la República muere poco después de la medianoche el
25 de junio de 1894 como resultado de una hemorragia
interna secundaria a una sección de la
vena porta hepática.
Volviendo
al tema que nos interesaba que no era otro que las fracturas de la
espina tibial, os
contaré de entrada que las
fracturas de la zona
anterior de la espina
tibial son relativamente infrecuentes y se producen generalmente en
niños y adolescentes (incidencia de 3 de cada 100.000 niños), pues
se produce normalmente en el paciente con esqueleto inmaduro y la
espina tibial no está totalmente osificada por lo que ofrece menor
resistencia y se fractura el hueso esponjoso bajo la inserción del
ligamento cruzado anterior. De todas formas parece que la prevalencia
en los jóvenes adultos ha ido en aumento. En los adultos estos
traumas suelen tener su origen en accidentes de tránsito que se
acompañan de lesiones óseas mayores y de daño de otras estructuras
ligamentarias, asociándose hasta en un 70% con lesión del LCA y en
un 58% con lesiones de los ligamentos colaterales.
La
causa más frecuente de la lesión en la fractura de la espina tibial
anterior es la caída de una bicicleta, aunque también se han
descrito fracturas de la espina tibial anterior en niños durante su
participación en actividades deportivas como el fútbol
americano, el baloncesto, el esquí, el fútbol y el voleibol,
o tras politraumatismos. El
mecanismo de la lesión es la rotación de la tibia con respecto al
fémur y forzada en hiperextensión o hiperflexión.
Las
lesiones de la espina tibial en la zona posterior tienen una
incidencia diez veces menor que las primeras. Desde el punto de vista
de la fisiopatología, la mayor preocupación tras estas fracturas es
la presencia de lesiones asociadas como fractura del cuello del
peroné y fracturas intraarticulares de tibia que ensombrecen el
pronóstico. El traumatismo con la rodilla en hiperextensión puede
producir arrancamiento de la inserción tibial del LCP, con o sin
avulsión ósea de la espina tibial posterior. En este caso las
contusiones óseas muestran una distribución en espejo (“kissing
fractures”), localizándose en el margen anterior de la tibia
anterior y de los cóndilos femorales.
En
la fractura de la espina tibial los hallazgos físicos en una lesión
aguda incluyen dolor, impotencia funcional del miembro, tumefacción,
hemartrosis, inestabilidad antero posterior y a veces bloqueo en la
extensión. Lo mas preocupante de este tipo de fractura es que
teóricamente puede alterar la integridad de los ligamentos cruzados.
En la fractura de la zona posterior de la espina tibial puede existir
una laxitud del ligamento cruzado anterior o posterior, pero se trata
de un hallazgo objetivo sin manifestación clínica en la mayoría de
los casos.
Para
el diagnóstico es fundamental hacer radiografías antero posterior y
lateral de la rodilla y es recomendable hacer una radiografía
comparativa del otro miembro.. El fragmento avulsionado puede estar
compuesto fundamentalmente de cartílago no osificada con únicamente
una delgada fracción osificada visible en la proyección lateral. La
radiografía antero posterior puede servir para definir mejor el
fragmento. Si la exploración física sugiere una lesión de los
ligamentos colaterales o una fractura fisaria deben obtenerse
proyecciones de estrés o sobrecarga pueden realizarse con el
paciente sedado, o si fuera necesario bajo anestesia general. El
ensanchamiento anormal del espacio articular confirma una lesión
asociada del ligamento colateral pudiendo indicar a su vez una
fractura oculta de la fisis femoral distal o proximal de la tibia.
La
TAC no aporta mayores datos con respecto a las radiografías
convencionales y un buen examen físico.
Otra
posibilidad diagnostica constituye la RMN que algunos autores la
recomiendan en pacientes adultos para valorar las lesiones asociadas
más que la propia fractura de la espina tibial.
La
primera clasificación de las fracturas de la zona anterior de la
espina tibial basada en la imagen radiográfica fue desarrollada por
Marvin Meyers y Francis McKeever en 1959.
Meyers
nació el 3 de noviembre de 1918 en Bridgeport, Connecticut. La mayor
parte de su juventud la pasó en Brooklyn, Nueva York, donde su
familia era dueña de una pequeña tienda de licores. A los tres
años, Marvin se quedó ciego del ojo izquierdo por un traumatismo
accidental con una teja que lanzó un amigo. Inicia sus estudios en
la Universidad de Michigan pero en 1938 su familia se muda a los
Angeles y él con ella, por lo que acabaría sus estudios en la y
hará el pregrado y posgrado en la UCLA. Posteriormente se traslada a
la Escuela de Medicina de la Universidad de California en Berkeley
donde obtiene el título de médico en 1945. Comenzó su internado en
el Centro Médico del Hospital General de San Francisco y luego se
mudó a California. Fue nombrado Instructor de la Escuela de
Medicina de la USC en 1951. Completó su residencia en 1952 y se
convirtió en socio de una clínica privada en Inglewood, CA ese año.
En 1957 le nombraron profesor clínico asistente y en 1967, se
convirtió en profesor asociado en la USC. Fue el especialista en
ortopedia de el equipo de los Lakers de Los Ángeles durante un año.
Después de dejar la práctica privada, se hizo cargo del programa de
residencia en el Hospital General del Condado en el centro de Los
Ángeles. Se le conoce sobre todo por su trabajo en el área de la
cadera donde sus procedimientos fueron revolucionarios. Se interesó
mucho en el trasplante de cadera en el momento en que el trasplante
de corazón comenzó a mejorar. Investigó y desarrolló muchos
procedimientos de cirugía ortopédica. Realizó su primer trasplante
de rodilla a principios de los años setenta. Se casó en dos
ocasiones, la primera en los años 50 con Betty Jane Schrader con la
que tuvo con ella dos hijos, Robert y Susan. En 1979 enviudó.
Posteriormente se vuelve a casar con Dolores Nash con la que vivió
hasta el día de su muerte el el 14 de diciembre de 2004.
En
1977 Basilius Zaricznyj agregó otro tipo (inicialmente como subtipo
IIIB, actualmente como subtipo IV)
Basilius Zaricznyj nació el 31 de agosto de 1924 en Ucrania, pero estudió medicina y se graduó en se graduó de la Escuela de Medicina de la Universidad de Bonn en Bonn, Alemania. Después emigra a Estados Unidos en 1951 y hace su residencia residencia en el Hospital St. Luke en Chicago; Hospital Universitario en Oklahoma City; y la Universidad Northwestern en Chicago. Se casó con Stefania Pidbirny en 1954, y trabaja como profesor asistente en la Escuela de Medicina de la Universidad de Oklahoma. En 1958 se establece en Springfield donde fue fue profesor clínico de cirugía ortopédica en la Escuela de Medicina SIU y se dedicó durante 36 años a la medicina deportiva, principalmente a reconstrucción de la rodilla y el hombro. Falleció el martes 28 de agosto de 2007 en el Hospital St. John's.
Finalmente
en 2005, James Lubowitz dividió el tipo III en dos subtipos A y B
quedando la clasificación de esta manera:
Tipo
1. Solo el labio anterior de la espina está ligeramente elevado.
Tipo
2. El tercio o la mitad anterior del fragmento esta elevado
conservando la inserción del borde
posterior.
Tipo
3.a Todo el fragmento está desplazado sin contacto con la tibia.
Tipo
3.b La eminencia está desplazada y rotada.
Tipo
4. Se agrega conminución del fragmento desprendido.
James
H. Lubowitz nació en los suburbios de filadelfia y al parecer
estudió medicina condicionado por los antecedentes familiares, su
abuelo fue el primer ortodoncista en Filadelfia y su padre fue un
oftalmólogo. Estudió en la Universidad de Harvard, inicialmente
historia del arte, pero después una fractura de tobillo atendida por
el ortopedista que trabajaba con los Philadelphia Lakers le decidió
a dedicarse a la medicina deportiva, por lo que se matriculó en la
escuela de medicina de la Universidad de Pensilvania Hizo su
residencia en la U.C.L.A donde trabajó con el oncólogo ortopédico
Jeff Eckhardt, y en cirugía de reemplazo articular con el Dr. Burt
Thomas. Al terminar volvió a Filadelfia con una beca del Rothman
Institute, trabajando con Dr. Arthur Bartolozzi, el Dr. Mike
Ciccotti, el Dr. Larry Miller y el Dr. David Rubenstein. En 1994,
el Dr. James Lubowitz acabada su formación como cirujano ortopédico
se traslada a un nuevo hospital que abrían en Taos, Nuevo México
tras ver un anuncio reclamando personal médico en el Journal of Bone
and Joint Surgery. Hoy en día tienen cuatro clínicas satélite (en
Santa Fe, Los Alamos, Raton y Las Vegas, Nuevo México). En 2008
Lubowitz y sus compañeros recibieron un premio otorgado por el
American Journal of Sports Medicine por un metanálisis sobre los
resultados de las reconstrucciones del LCA.
Lubowitz es además un hombre moderno
por lo que se mueve como pez por el agua en los medios digitales:
Tiene
página en Facebook | www.facebook.com/JamesLubowitzMD
Tiene página en Twitter |
twitter.com/JamesLubowitzMD
Tiene página en Google+ |
plus.google.com/108201615009445568202/posts
Tiene un canal en YouTube |
www.youtube.com/channel/UCgiBZi6Hrwg6i7DI3eBVSUw
En
cuanto al tratamiento de las fracturas de espina tibial anterior el
tratamiento conservador ortopédico se recomienda para las fracturas
tipo I. Consiste en reducción y mantenimiento de la fractura ya sea
en hiperextensión o con flexión máxima de 20º (inferior a 30°)
de la rodilla e inmovilización enyesada. No existe evidencia
suficiente para preferir o rechazar uno u otro método;
hiperextensión o flexión. Algún autor recomienda la osteosíntesis
por el riesgo potencial de desplazamiento y la frecuente mala
tolerancia de la inmovilización prolongada.
El
tratamiento quirúrgico está indicado para las fracturas tipo II con
un desplazamiento mayor a 2 mm, así como las tipo III y IV. Otras
indicaciones quirúrgicas incluyen un bloqueo mecánico con
disminución del arco de movimiento. De esta manera con la cirugía
es posible una reducción completa del fragmento y se pueden retirar
tejidos de interposición como el ligamento transversal meniscal, que
frecuentemente se ve interpuesto en las lesiones tipo III. Por otra
parte, la cirugía permite objetivar y solucionar lesiones asociadas
meniscales u osteocondrales.
Los
diferentes tratamientos quirúrgicos ya sea convencional (reducción
abierta y fijación interna con tornillos) o artroscopico utilizan la
reducción y fijación con suturas, alambres de Kirschner con guía
de LCA, el amarre del fragmento con hilos de Kirschner roscado con
guía para LCA y tornillos de pequeños fragmentos o tornillos
canulado de Herbert y por último la grampa de L.Johnson. A menudo se
basan en un solo punto de fijación, logrando una adecuada tensión y
estabilidad del Ligamento Cruzado Anterior. En la actualidad se opta
por la cirugía artroscópica porque parece ser que es la que obtiene
mejores resultados clínicos ya que reduce notoriamente la agresión
articular y provoca una disminución marcada del riesgo de
complicaciones seguida de una rápida incorporación del paciente a
su vida cotidiana previa.
Después
de la intervención se mantiene inmovilizada la rodilla durante 4
semanas (oscila entre 3 y 8), iniciándose a continuación el periodo
de rehabilitación. En ningún caso se permite la carga de la
extremidad
antes de las 6 semanas tras la cirugía. El objetivo es recuperar una
completa movilidad articular con un trofismo muscular igual al previo
a la lesión. El tiempo medio para dar de alta aun paciente es de 7
meses (entre 3,5 meses y 2 años).
Como
complicaciones se describen
- La artrofibrosis es común en las fracturas de la espina tibial tratadas tanto quirúrgicamente como con métodos cerrados. La movilización precoz tras la fijación quirúrgica parece reducir la frecuencia de esta secuela.
- La laxitud residual anteroposterior, que puede deberse a una pérdida de la reducción y fijación de la fractura, a una mayor altura de la espina tibial o a una lesión del LCA; se describen también pérdida de la extensión e inestabilidad.
- La consolidación viciosa con elevación persistente de los fragmentos fracturados puede provocar pinzamiento en el surco intercondíleo.
La
fractura de la zona de la
espina tibial posterior no tiene
una pauta específica de
tratamiento para por lo que pueden emplearse los criterios utilizados
para la anterior. Las lesiones no desplazadas se pueden tratar de
forma ortopédica con un yeso inguinopédico con la rodilla en
extensión neutra durante seis semanas. Posteriormente puede
iniciarse el tratamiento rehabilitador. Las lesiones desplazadas
requieren tratamiento quirúrgico, existiendo múltiples técnicas
descritas. Una de ellas que me ha parecido bastante interesante es la
que denominan ZipTight,
que se utiliza para
reparación del LCP de la rodilla entre otras cosas. Es
un sistema de sutura deslizante autobloqueante y sin nudos unido a
una arandela de titanio que se implanta mediante cirugía
artroscópica a nivel de la tibia y que permite una vez reducida la
fractura mantener una fijación estable.
La idea no es nada nuevo, porque resulta que esto ya se hacía hace 40 años con alambre.
Para muestra de lo que digo la imagen radiológica que me encontré al hacer una radiografía a la rodilla de un paciente que venía con molestias en la misma y me dijo que le habían operado hace unos 40 años de una fractura y del ligamento cruzado posterior de una rodilla tras un accidente.
Yo nunca había visto
nada parecido, lo que me llevó a hacer una revisión de las
fracturas de la espina tibial y su cirugía, siendo este su
resultado.