La articulación de la rodilla es anatómicamente hablando la mas compleja del cuerpo humano y es un motivo muy frecuente de consulta en los servicios de urgencias. No pretendo hacer en este momento un repaso de la anatomía de la rodilla, pero si explicar dos o tres conceptos de la misma para que todos podamos entender con facilidad de lo que voy a hablar a continuación.
Podemos decir que la rodilla es la articulación mas grande del ser humano y la articulación central de las piernas y que en ella intervienen tres huesos: el fémur que ofrece su extremidad distal con los dos cóndilos femorales, la tibia que ofrece su extremidad superior con los platillos tibiales y la rótula. Formando parte de la articulación de la rodilla tendremos además un complicado sistema ligamentario con los ligamentos cruzados y los ligamentos laterales interno y externo, la capsula articular, los meniscos, el tendón rotuliano y la sinovial.
La articulación de la rodilla está formada por dos articulaciones diferentes: la del fémur con la rótula o femoropatelar y la del fémur con la tibia o femorotibial. La que me interesa ahora es esta última, que es una articulación bicondilea. la llamamos así porque los dos cóndilos de la extremidad inferior del húmero se articulan con las dos cavidades que ofrece para ellos la extremidad superior de la tibia y sobre la que descansan los meniscos y que los médicos solemos denominar platillos tibiales. Entre estas dos cavidades se encuentran las espinas tibiales en las que se insertan los ligamentos cruzados. Al conjunto de los platillos tibiales con la masa ósea tibial subyacente que los sustenta o tuberosidades tibiales laterales, los denominamos meseta tibial.
La articulación tibiofemoral nos permite de movimientos de flexo-extensión y de rotación. El movimiento principal es el de flexión y extensión que sobrepasa los 130º, mientras que el de rotación es muy limitado y únicamente puede realizarse en posición de flexión.
Entre las cosas que los médicos de urgencias podemos ver en las rodillas de nuestros pacientes están las fracturas y entre estas nos podemos encontrar lo que denominamos fracturas del platillo tibial, fracturas de la meseta tibial o fracturas de las tuberosidades laterales de la tibia, que es de lo que voy a hablar a continuación aprovechando un caso que atendí en la última guardia.
Las fracturas de la tuberosidad anterior de la tibia las dejamos para otra ocasión, si me cuadra.
Las fracturas de la porción más proximal de la tibia las podemos dividir en fracturas articulares que afectan de forma significativa la alineación, estabilidad y el movimiento articular o fracturas no articulares que afectan la alineación, estabilidad y fuerza de la extremidad.
Las fracturas de la meseta tibial representan el 1,2% de las fracturas y se observan predominantemente en dos grupos de pacientes:
1) en personas jóvenes que sufren impactos de alta energía que producen generalmente fracturas por separación y se asocian, en casi un 90%, con lesión ligamentaria y de tejidos blandos.
2) en personas mayores, en las que suele haber osteopenia u osteoporosis y que sufren traumas de mas baja energía pero que causan depresión o hundimiento-separación, pero que además pueden presentar patrones de fractura complejos debido al poco stock óseo
Las fracturas de la meseta o el plato tibial se deben a varias causas como compresión axial asociada a varo o valgo, accidentes de vehículos de motor, colisión de motocicletas, precipitaciones y actividades deportivas.
• Si el traumatismo se aplica a la cara interna de la rodilla, tiende a enderezar el valgus fisiológico y determina, en primer lugar una fractura completa del platillo tibial interno y, además, si la fuerza no se ha agotado, una rotura del ligamento lateral externo. Si el ligamento es el primero en romperse, no se producirá la fractura ósea.
• Cuando el traumatismo se aplica a la cara externa de la rodilla, en primer lugar el cóndilo externo se desplaza algo hacia dentro, luego se hunde en la glenoide externa y por último, hace estallar la cortical externa del platillo, de este modo se produce la fractura mixta (hundimiento –separación) del platillo tibial externo.
• Las fracturas de la meseta tibial son causadas por mecanismos combinados de compresión axial y valgo o varo, a su vez a consecuencia de caídas de altura, accidentes viales y actividades deportivas.
Las fracturas del plato tibial lateral son más frecuentes (55-70%) que las mediales (10-23%). La afectación de los dos platillos tibiales la vemos en un 10%-30%.
La afección tan frecuente del platillo tibial lateral se debe a tres razones anatómicas.
1. La articulación de la rodilla fisiológicamente esta en valgo (o que es aún más marcado en la mujer)
2. El cóndilo femoral lateral tiene forma rectangular, actuando como un fulcro al golpear por un mecanismo de compresión axial y valgo sobre el platillo tibial lateral.
3. El trabeculado óseo del platillo tibial lateral es más débil que el medial.
Hasta la actualidad se han planteado un sin número de clasificaciones para las fracturas de la meseta y los platillos tibiales.
Gérard Marchant fue el primero en distinguir tres tipos de acuerdo con la deformación de la articulación: separación, hundimiento o mixta. Este Marchand es el mismo que da nombre a una fractura de la extremidad del radio (Fractura de Gérard Marchant) idéntica a la de Pouteau-Colles pero en la cual el fragmento inferior bascula hacia fuera, dejando la mano en varo y provocando una depresión en hachazo a 3 ó 4 cm por encima de la estiloides radial y arrancando la estiloides cubital.
Posteriormente Duparc y Paul Ficat amplían la clasificación añadiendo además de la lesión inicial la localización.
La primera división que hace de estas fracturas es en dos grupos: las monotuberositarias y las bituberositarias y después dentro de cada una de ellas distingue diferentes tipos según sea la lesión y su localización.
Paul Ficat comenzó su carrera médica durante la Segunda Guerra Mundial, a la que fue voluntario y en la que recibió la Croix de Guerre, con una estrella de bronce, así como la Medalla de la Resistencia. Después de la guerra completó su tesis y obtuvo el título de Doctor en Medicina, Desde 1947 hasta 1948 estuvo en Estados Unidos becado por el gobierno francés. Estuvo seis meses en Baltimore trabajando con el profesor Blalock en el hospital John Hopkins. Tras su regreso en 1948 a Toulouse, su ciudad natal, decidió dedicarse la la ortopedia, que ya le ocuparía toda la vida. Tiene en su haber mas de 300 publicaciones científicas, 12 Libros, e innumerables capítulos en muchos mas. La calidad de su trabajo ha sido reconocida por sus compañeros y por los premios que recibió, incluido el Chevalier de l’Ordre Nationale du Merite en 1972 y el Premio Bouchard de la Academia Nacional de Ciencias en 1978.
Paul Ficat
En lo que respecta a su vida personal tuvo dos hijos y dos hijas. Los cuatro estudiaron medicina siendo además los varones también traumatólogos. Paul Ficat murió el 26 de enero de 1986 a la edad de 68 años. En el momento de su muerte era profesor de Cirugía Ortopédica Clínica y Traumatología en la Université Paul Sabatier en Toulouse, Francia.
Otra clasificación diferente es la que propusieron en 1956 H. Mason Hohl y J. Vernon Luck (Holh M, Luck JV. Fractures of the Tibial Condyle. J Bone Joint Surg Am. 1956;38:1001-18.) y que posteriormente Hohl modificó hasta dejar de la siguiente manera:
A) Fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo ( aplastamiento o separación menor de 4 mm).
B) Fracturas por compresión local: depresión de la superficie articular, más posterior cuanta mayor sea la flexión en el momento de la producción.
C) Fractura por hendidura-compresión: hundimiento de una porción del platillo con separación de un fragmento de cuña más periférico
D) Fractura total del cóndilo con un gran fragmento desprendido que comprende todo el cóndilo y parte de la superficie intercondílea. Con frecuencia se impacta en la metáfisis tibial.
E) Fractura bicondílea.
F) Fracturas luxaciones (Moore) por traumatismos de gran energía: inestabilidad articular lesiones capsuloligamentosas, y posiblemente elementos vasculonerviosos.
De H. Mason Hohl puedo contaros poco: Se graduó en la Medical School de la Universidad de California en San Francisco en 1948 e hizo su residencia médica en L A Co-Usc Med Ctr, Orthopedic Surgery. De 1978-1979 fue presidente de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Ha ejercido su especialidad en el ámbito privado en una consulta de Beverly Hills, ha sido profesor de cirugía ortopédica en el UCLA y ha trabajado en el VA Hospital del Oeste de los Angeles. Sus aficiones son la pesca y el golf. Es autor del importante tratado sobre las fracturas de los platillos tibiales “Tibial Plateau Fractures” del que se publicó la primera edición en 1997.
Sin embargo de James Vernon Luck puedo daros mucha mas información. Nació en Hannibal, una ciudad ubicada en los condados de Marion y Ralls, al noreste del estado estadounidense de Misuri. Allí estudió dos años en La facultad de Medicina de la Universidad de Missouri para después trasladar su matrícula a la Universidad de St. Louis, donde terminó la carrera en 1931. Según palabras del propio Luck, su interés por la ortopedia se despertó durante su infancia, cuando a la edad de 4 años presenció la amputación de una pierna de su madre afecta de tuberculosis, realizada en la mesa de la cocina de su casa. En 1937 obtiene el título de la especialidad de cirugía ortopédica en la Universidad de Iowa. De 1942 a 1946 presta servicio en el Cuerpo Médico del ejército durante la Segunda Guerra Mundial, momento en el que escribe una historia de cirugía ortopédica que le valió la Medalla de la Legión al Mérito del Cirujano General de los Estados Unidos en 1947. A el se atribuye además el invento de la sierra para huesos Luck Bone Saw, el primer dispositivo motorizado de taladrado y perforación ósea que podía esterilizarse repetidamente sin dañarlo y que fue ampliamente utilizado en la Segunda Guerra Mundial.
En 1950 escribe "Hueso y enfermedades de las articulaciones", un libro de texto de 700 páginas que fue el mas importante sobre patología ósea durante muchos.
El 24 de agosto de 1961, año en el que era profesor clínico emérito de cirugía ortopédica en la Universidad del Sur de California y presidente de la Academia Americana de Ortopedia, se hizo famoso por reinsertar el brazo izquierdo de un obrero de la construcción amputado en un accidente en una autopista. Se dice que ese mismo año inventó la Luck Cup, que se asienta en la cavidad de la cadera y sirve como un reemplazo parcial de cadera para pacientes con artritis y desde luego dio mucho de que hablar tras el reemplazo total de cadera a un paciente hemofílico.
Desde 1965 hasta 1968 fue el director médico del Hospital Ortopédico de Los Ángeles, ciudad en la que también ayudó a establecer el primer banco de huesos, en el Hospital Infantil de Los Ángeles. Fue presidente de la sección de ortopedia de la Asociación Médica Americana y presidente de la Fundación de Investigación y Educación Ortopédica y La sociedad de la cadera. Falleció a causa de un cáncer hepático a la edad de 87 años en su casa de Los Ángeles y su cuerpo reposa en Forest Lawn, Glendale.
Otro traumatólogo, Moore T.M. fue el que hizo la clasificación de las fracturas-luxaciones de la rodilla en 5 tipos; un sistema que nos ayuda mucho mejor a comprender el grado de inestabilidad asociado a la fractura.
Tipo I: Fractura coronal de un trozo de platillo tibial medial con desplazamiento distal
Tipo II: Fractura que compromete toda la tuberosidad tibial extendiéndose al lado contralateral de la eminencia tibial
Tipo III: avulsiones de un fragmento del platillo tibial generalmente asociadas a lesión neurovascular
Tipo IV: Fracturas con hundimiento del platillo
Tipo V: Fracturas en cuatro fragmentos en los que la eminencia tibial y las tuberosidades se separan a menudo asociadas a lesiones neurovasculares
Esta clasificación es útil sobre todo para fracturas luxaciones de la rodilla, fracturas con un patrón no ajustable a la clasificación de Schatzker que veremos a continuación (10% de todas las fracturas del pilón tibial y fracturas con inestabilidad de la rodilla asociada
Sin embargo la clasificación probablemente mas utilizada debido a su simplicidad es la propuesta por Schatzker en el año 1979. Esta clasificación divide las fracturas de la meseta tibial en dos grandes grupos: las causadas por trauma de baja energía que son las que afectan generalmente el platillo tibial lateral y las de alta energía que son las que afectan el platillo y la zona diafisiaria.
Fracturas de baja energía:
• Tipo I: Fracturas Desplazadas del Platillo Tibial lateral
se observan en pacientes jóvenes, no existe hundimiento de la superficie articular debido a la fortaleza del hueso esponjoso, cuando esta fractura es desplazada el menisco lateral es desgarrado y puede desplazarse dentro del foco de fractura.
• Tipo II: Fracturas Desplazadas y Deprimidas
ocurren en pacientes generalmente por encima de la cuarta década de la vida donde existe debilidad del hueso subcondral.
• Tipo III: Fracturas Deprimidas o con Hundimiento de la Superficie Articular
ocurren como resultado de un trauma de baja energía en pacientes ancianos con presencia de osteoporosis, la incidencia de lesión ligamentosa es muy baja.
Fracturas de alta energía:
• Tipo IV: Fracturas del cóndilo medial
usualmente afectan a todo el cóndilo, y se deben a un mecanismo de varo forzado con compresión axial. Tienen una alta incidencia de daño de ligamentos (cruzado anterior y laterales), distensión del nervio peroneo, lesión de la arteria poplítea y del menisco interno.
• Tipo V: Fracturas Bicondilares
existen deslazamiento de los dos condilos tibiales, siendo típica la del cóndilo medial con fractura deprimida o deslazada del cóndilo lateral. Se debe realizar un examen neurovascular minucioso.
• Tipo VI: Fracturas con Disociación Metafiso-Diafisiaria
son fracturas conminutas con una alta incidencia de Síndrome Compartimental y daño neurovascular.
Joseph Schatzker nació el 8 de septiembre de 1934 en una villa de Lemberg llamada Lubience, en las fronteras orientales de la Mancomunidad polaco-lituana (actualmente Ucrania ) en el seno de una familia acaudalada y numerosa. Su padre era un oficial de alto rango del ejército de polonia que fue asesinado por el ejército alemán NKVD el 4 de junio de 1941. El y su madre acabaron en el ghetto de Varsovia, de donde escapó a Austria después de su liberación. Fue allí donde se graduó en la escuela primaria en Linca siendo muy mal estudiante y convirtiéndose en el último de una clase de 35 alumnos. A la vez que estudiaba trabajaba en una fábrica de trajes y complementos masculinos para ayudar a mantener su familia, lo que hizo que acabase estudiando en el nocturno. En 1949 a la edad de 15 años se traslada a Canadá donde se graduá en la escuela secundaria y en medicina en la Universidad de Toronto. Después de completar la carrera de medicina trabaja con muchos especialistas de ayudante bajo la dirección de eminentes profesores, para finalmente especializarse en cirugía. A partir de ese momento reside en muchos centros de renombre en Europa, donde trabaja en la vascularización ósea y adquiere experiencia en nuevos métodos de anastomosis ósea. En 1971, en Suiza y bajo la dirección del prof. Muller formó parte del grupo AO (Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis). En 1979, de nuevo ya en Canadá, se convierte en profesor asociado y en 1984 en profesor de cirugía en la Universidad de Toronto.
En 1985, fue nombrado jefe del Departamento de Traumatología y Ortopedia en el Hospital Sunnybrook, el mayor centro de ortopedia y cirugía de trauma en Canadá. En 1996 se convirtió en el presidente del grupo AO.
Fue el vicepresidente de la organización ortopédica mundial SICOT (Sociѐtѐ Internationale de Chirurgie Orthopѐdique et de Traumatologie). Schatzker es autor de muchas publicaciones y libros como por ejemplo "El fundamento de la atención quirúrgica de fracturas". y en 1970, traduciendo al inglés "Manual der Osteosynthese" considerado hoy como una "biblia" en el trauma del sistema musculoesquelético.
Finalmente ha sido nombrado Professor Emeritus of Orthopaedic Surgery de la Universidadd e Toronto
Joseph Schatzker
El año pasado fue nombrado Director del Mueller Institute en Sunnybrook, Toronto donde todavía opera como cirujano ortopédico.
El sistema de clasificación de las fracturas de los platillos tibiales de Schatzker sigue siendo muy utilizado pero hay que decir que se estableció para clasificar estas fracturas de meseta tibial de acuerdo a los patrones radiográficos, existiendo una variabilidad kappa interobservador al valorar la Rx de 0,38- 0,68 e intraoservador de 0,57 - 0,91. El TAC sin embargo tiene asocia valores de kappa de 0,46 a 0,75, lo que indica menos variabilidad interobservador, y la resonancia magnética de 0,85.
Por ultimo os diré que la clasificación actualmente mas aceptada de las fracturas del la meseta tibial es la de la Asociación de Ortopedia (AO) y de la que ya os he comentado como funciona en otra entrada del blog en la que hablaba de las fracturas de la cabeza del radio, por lo que no voy a explicar aquí de nuevo como funciona. Si quiero deciros que en este caso la clasificación divide en seis grupos las lesiones que involucran la superficie articular.
• Tipo B1: fractura de la meseta tibial sin desplaza miento.
• Tipo B2: fractura con depresión de la superficie articular sin lesión de la cortical.
• Tipo B3: fractura combinada con disrupción de la cortical lateral y depresión de la superficie articular.
• Tipo C1: fractura articular simple con trazo metafisiario simple en “Y” invertida, con desplazamiento de la meseta tibial medial.
• Tipo C2: fractura articular simple con multifragmentación de la metáfisis.
• Tipo C3: fractura fragmentada en la superficie articular (E-III).
• Tipo B2: fractura con depresión de la superficie articular sin lesión de la cortical.
• Tipo B3: fractura combinada con disrupción de la cortical lateral y depresión de la superficie articular.
• Tipo C1: fractura articular simple con trazo metafisiario simple en “Y” invertida, con desplazamiento de la meseta tibial medial.
• Tipo C2: fractura articular simple con multifragmentación de la metáfisis.
• Tipo C3: fractura fragmentada en la superficie articular (E-III).
Una vez contado todo esto, aquí os dejo la imagen de una mujer de 63 años de edad que atendí en la guardia pasada, sonata, sin antecedentes quirúrgicos de interés que decidió ir as hacer sedentarismo con su grupo habitual por tierras relativamente cercanas a mi lugar de trabajo y que accidentalmente cayó desde una pasarela. Fue un golpe de baja energía que causó la siguiente fractura
Lo que podíamos esperar, una fractura de platillo tibial Tipo II de Schatzker
No voy a hablar mucho del tratamiento de estas fracturas ya que es complicado y está continuamente a debate entre los mismos traumatólogos como tratar cada tipo de fractura según sea su tipo. Simplemente os diré que como regla general se acepta un tratamiento conservador de las fracturas no desplazadas del platillo lateral o si hay un escalón articular menor de 3 mm. Normalmente lo que se busca es la movilización articular precoz en fracturas mínimas y estables y si vemos que esto no va ha ser posible se coloca un yeso ortopédico con descarga, seguido de resistor articulada durante 8-12 semanas. El tratamiento de los otros tipos de fracturas es quirúrgico excepto que haya contra indicación medico quirúrgica grave con fijación externa provisional/definitiva, reducción abierta y fijación interna o blefaroplastia primaria (en ancianos con fracturas conminutas o existencia previa de artritis con deseo de carga precoz). No existe un consenso definitivo sobre el método de fijación en este tipo de fracturas, las técnicas que se han utilizado como tratamiento incluyen la reducción cerrada y fertilización, reducción abierta con fijación interna, colocación de tutor externo circular, fijación cutánea, placas con técnicas mínima mente invasivas y otros. Cada una de las opciones posee ventajas y desventajas, pero se ha visto que en ocasiones hay incongruencia entre los resultados radiológicos y la funcionalidad final de la rodilla.