Tendinopatia calcificante de tendón peroneo lateral largo

En el servicio de urgencias hospitalarias en el que trabajo ya desde hace 20 años tenemos en la actualidad dos salas dedicadas a atender la patología urgente que debería haberse atendido en las urgencias ambulatorias. Es lo que los médicos del servicio denominamos salas de filtro porque en ellas atendemos a los pacientes que después de haber sido tamizados o filtrados por una enfermera y un sistema informático experto son clasificados como de patología banal o cuando menos de Urgencia no hospitalaria.

Normalmente cuando cuento casos clínicos de pacientes que he atendido pocos son de pacientes atendidos en esta sala, a no ser que el caso sea de interés precisamente porque en el filtrado se haya minusvalorado su problema. Estos casos suelen ser interesantes porque un problema que aparentemente era banal, cuando lo atiende el médico perspicaz se convierte en un problemón médico. Pero no nos engañemos, la mayoría de los pacientes atendido en las salas de filtro acuden por patología banal.

Hoy pensé que aunque la patología que se atiende en el filtro es patología banal vista desde el punto de vista de las urgencias hospitalarias, no por ello deja de ser en muchas ocasiones un problema francamente molesto e importante para el paciente y que no hablar nunca de alguno de estos casos es un sesgo que podía evitar al presentar casos clínicos.

Así pues, pienso subsanar este sesgo, por lo que presentaré un caso de patología banal que atendí en la guardia pasada.

Se presentó esa mañana en nuestras urgencias una mujer de 75 años de edad, hipertensa, dislipemica con una Fibrilación auricular anticoagulada con Sintrón, afecta de insuficiencia venosa y venas varicosas en los miembros inferiores y con antecedentes de haber sido sometida a una hernioplastia umbilical con malla hace tres años.

El motivo de consulta era un dolor del pie derecho de larga data, que en la última semana había aumentado de intensidad y había llegado a tal grado que esta mañana decidió consultar urgente en su ambulatorio y allí al ver que la paciente no contaba antecedente traumático alguno ni era deportista decidieron mandarla al servicio de urgencias del hospital para estudio. Soy de los que opina que un casi así nunca jamas hubiese debido de llegar a las Urgencias de un hospital, en el que se deben atender verdaderas urgencias médicas.

La exploración de la paciente mostraba dos cosas:

1) datos de insuficiencia venosa con edema con fóvea de ambos miembros inferiores y un vendaje compresivo del tobillo derecho porque en la exploración del ambulatorio la paciente había comenzado con una varicorragia (sangrado de una variz). Eso no tiene demasiado interés al caso.

2) Dolor del pie derecho en la zona lateral externa a la palpación y que correspondía con la zona por la que discurre el tendón del peroneo lateral largo, la zona de ligamento lateral externo del tobillo y dolor plantar lateral del pie proximal a la cabeza del 5º Metatarsiano y en la llamada zona del canal del cuboides.

Hagamos ahora un recuerdo de la anatomía del pie humano, en concreto de esta zona que estamos viendo en la paciente, la superficie lateral del tobillo y los ligamentos peroneos.

Todos los tendones del pie a excepción del tendón de Aquiles pasan de tener una dirección vertical en el tercio distal de la pierna a tener una dirección horizontal en el pie mediante un sistema de poleas óseas. Todos ellos poseen recubrimientos de sinovial en las zonas de mayor fricción y por lo tanto en estos lugares en donde existe un cambio de dirección del tendón para que el líquido sinovial facilite el deslizamiento del tendón. Los tendones peroneos que son dos, largo y corto, se originan en el compartimiento lateral de la pierna. El peroneo largo tiene su origen a la altura de la cabeza y dos tercios proximales del peroné y el peroneo lateral corto de los dos tercios distales de la tibia. Ambos discurren justo debajo del maléolo peroneo del tobillo por su cara posterior dentro de un surco: el peroneo corto en situación medial y el largo en situación anterior.

La contracción de los músculos peroneos hace que los tendones descritos se deslicen en la ranura como una polea. La acción de la polea produce la flexión plantar y la eversión del pie.

El peroneo corto interviene en los siguientes movimientos:

• Extensor del tobillo
• Pronador
• Abductor
• Eversor del tobillo
• Rotador externo

El peroneo largo estabiliza el arco del pie al caminar y su función es la de

• Extensor del tobillo
• Abductor
• Pronador
• Rotador externo

El surco peroneo forma el borde anterior de un túnel fibroso óseo que completa con el retináculo inferior y el ligamento calcaneoperoneo por el borde posterior, los ligamentos calcaneoperoneos por el borde medial y el retináculo superior por la zona lateral.

Al llegar al maléolo lateral el peroneo corto va por delante del largo, ambos rodean al maléolo por debajo y cambian su curso hacia delante y hacia abajo con una angulación > 45º. En este nivel los tendones se separan y siguen una dirección diferente, con bursas independientes. Inmediatamente inferior al maléolo peroneo el ligamento peroneo lateral corto discurre hacia delante, cruzando el cuboides para insertarse en la apófisis estiloides del quinto metatarsiano. Inferior al peroneo lateral corto, el peroneo largo gira por debajo del cuboides en un túnel formado por el ligamento plantar largo y el surco del cuboides para insertarse en el primer metatarsiano y el cuneiforme medial.

El retináculo peroneal superior y el ligamento peroneocalcáneo son los principales estabilizadores de los tendones a nivel del surco retromaleolar. A nivel más distal este papel estabilizador lo desempeña el retináculo peroneal inferior.

Pero como en todo en la vida, hay variaciones a esta anatomía:

1) Variaciones en el surco retromaleolar.

Hay que mencionar que un 82% de los individuos podemos encontrar un surco retromaleolar cóncavo y de contornos lisos. Sin embargo puede ser plano (11%) o incluso convexo (7%), lo que predispone a mayor riesgo de dislocaciones y roturas longitudinales, sobre todo si se asocia a un contorno irregular.

2) Variaciones en los músculos peroneos.

Pero hay personas que tienen mas músculos peroneos que estos dos descritos, son los músculos peroneos accesorios, un grupo de músculos localizados en la cara lateral y anterior de la pierna con origen e inserciones variables. De estos, es el peroneus quartus el más frecuente, con una prevalencia entre el 12 y el 22%. Este músculo se origina se origina en la porción muscular del tendón peroneo corto en el tercio distal de la pierna y desciende en una localización posteromedial con respecto a los otros dos peroneos laterales. Su inserción distal es variable e incluye la eminencia retrotroclear del calcáneo, la base del quinto metatarsiano, el tendón peroneo largo o corto, el retináculo lateral y el cuboides. Este ligamento fue descrito por primera vez en 1816 por Ottto y puede utilizarse en cirugía para reconstruir el canal retromaleolar y estabilizar los tendones peroneos inestables.

3) Variaciones en los huesos.

Ademas de músculos peroneos accesorios hay personas que pueden tener hueso accesorios en esta zona del pie. Son lo que los médicos llamamos huesos sesamoideos porque por su forma y tamaño suelen recordar a una semilla de sésamo. Aproximadamente un 20% de la población tiene un huesecillo en el tendón peroneo cuando este gira en el canal del cuboides que denominamos "os peroneum" y un 0,1% de la población tiene otro en la zona de inserción del peroneo lateral corto, el"os vesalianum"

Y por si fuera poco con las variantes tendinosas y oseas descritas además hay personas que tienen lo que llamamos “tubérculo peroneal” que no es otra cosa que una protuberancia ósea localizada lateralmente en el hueso calcáneo, separando el peroneo lateral largo del corto.

Pero ¿porque pueden doler los tendones peroneos?

Lo primero que debemos recordar a este respecto es que el proceso inflamatorio de un tendón puede ser agudo o crónico.

El agudo está representado por tres entidades:

• la entesitis que no es otra cosa que una inflamación a nivel de la inserción tendinosa ocasionada normalmente por un estiramiento brusco y que puede estar asociada con micro o macrorrupturas.
• la tendinitis, que es un engrosamiento del tendón con proceso inflamatorio entre las fibras.
• la tenosinovitis que es la inflamación de la bursa con incremento en la producción de líquido.

El proceso inflamatorio crónico del tendón es lo que da lugar finalmente a la tendinosis, un proceso degenerativo crónico debido a una reparación inadecuada, en el que histológicamente no hay un proceso inflamatorio, pero hay evidencia de degeneración del colágeno, necrosis local, calcificación e hipocelularidad.

Pues bien, os tendones peroneos suelen ser la causa mas frecuente de dolor de tobillo tras esguinces de tobillo de repetición y se lesionan con relativa frecuencia en el deporte pudiendo encontrarnos una tendinopatía peronea con o sin inestabilidad de los ligamentos, una tendinopatia estenosante del peroneo lateral largo asociada muchas veces a un os peroneo o un tubérculo peroneo agrandado y asociada o no a patología del cuboides o un peroneo accesorio. Hay que mencionar aquí que el tendón de este músculo del peroneus quartus no suele dar clínica pero en ocasiones puede originar tenosinovitis, dislocación y desgarro del peroneo corto debido al roce en el surco retromaleolar. También un tubérculo peroneal hipertrofiado más de 5 mm en altura puede irritar la vaina del tendón peroneo largo que lo predispone a la tenosinovitis y a la rotura tendinosa. Incluso se puede llegar a formar una bursa adventicial debido a la fricción local persistente.

Respecto a la tendinosis de los ligamentos peroneos podemos verla en atletas, bailarinas y pacientes con estrés repetido de cualquier origen sobre esos tendones. Se ha descrito por ejemplo en pacientes de edad avanzada, diabéticos o con artritis. Si además se inflama la vaina sinovial que rodea a los tendones tenemos entonces una tenosinovitis, una patología bastante frecuente en traumatismos o por el estrés local repetido de los tendones en el surco retromaleolar o el túnel cuboideo que también puede verse en pacientes con enfermedades articulares inflamatorias como la Artritis reumatoidea o la espondilitis anquilopoyetica o enfermedades sistémicas como hipotiroidismo, diabetes, gota o condrocalcinosis.

Respecto al Os peroneum (OP) hay descrito un síndrome médico que llamamos Síndrome del Os Peroneo Doloroso consistente en dolor en el margen lateral del pie, localizado de forma muy precisa en el recorrido del túnel fibro-óseo del cuboides. Fue descrito por Sobel como un espectro de condiciones, incluyendo al menos una de las siguientes:

• fractura aguda del OP o diástasis de un OP multipartito, resultando en cualquier caso en una discontinuidad del tendón peroneo lateral largo
• fractura crónica del OP o diástasis de OP multipartito con formación de callo reparativo, resultando en tenosinovitis estenosante del tendón peroneo lateral largo
• tendinopatía o rotura parcial de tendón peroneo lateral largo, proximal o distal al OP;
• rotura completa del tendón peroneo lateral largo con discontinuidad proximal o distal al OP;
• presencia de tubérculo peroneo gigante en el aspecto lateral del calcáneo que atrapa el tendón del peroneo lateral largo o el OP durante los movimientos de eversión-inversión y flexoextensión del tobillo.

¿Y a que podría deberse el cuadro clínico de nuestra paciente si no es joven ni deportista?

Pues por su historia clínica yo pensé que debería de tratarse de una tendinosis de los peroneos laterales muy posiblemente con un brote inflamatorio agudo, es decir una posible tenosinovitis aguda sobreimpuesta desde hace un par de días. Cual es el estrés crónico que pueda haber sufrido esta mujer, no lo se y desde luego no parece asociarse a procesos inflamatorios articulares agudos porque no consta en su historia el diagnostico de artritis reumatoidea, espondilitis ni nada parecido.

A nuestra paciente le hice una Rx de tobillo y pie, encontrándome en una de las proyecciones del pie lo siguiente:

Aumento la parte que nos interesa:

    

Por lo tanto el cuadro clínico de dolor sugería daño en los tendones peroneos y era casi típico de Síndrome del Os peroneo doloroso sin un origen traumático agudo, la radiografía mostraba calcificación del tendón peroneo lateral largo lo que sugiere un proceso inflamatorio crónico sabe Dios de cuanto tiempo de evolución lo cual es indicativo de una tendinosis y ademas calcificaciones a la entrada del canal del cuboides que bien podían ser expresión de la tendinosis a ese nivel como quizás un pequeño os peroneo machacado, lo cual podría justificar un proceso agudo como una tenosinovitis y un síndrome del os peroneo doloroso.

Sea como fuera, nuestra paciente está anticoagulada y no puede recibí tratamiento con AINE y no es joven ni deportista como para pensar en una resonancia del pie vía rápida para plantearse quizás cirugía, con lo que el tratamiento nos quedaba muy limitado: analgesia simple, evitar cargar el pie y los movimientos de estrés repetidos sobre la polea de los tendones peroneos laterales, cariño y paciencia. Todo esto va ha ser un trabajo fundamental de su médico de primaria y ni se lo vamos a solucionar en urgencias hospitalarias ni creo que pueda hacerlo el Traumatólogo si se la deriva finalmente desde primaria.

Aquí lo dejo, un ejemplo de como se puede atender urgente una patología que para un servicio de urgencias de un Hospital es “banal” pero como la explicación, como casi todo en medicina, puede tener mucha chicha. Y para despedirme, pedir perdón por todos los errores e imprecisiones que se puedan encontrar en este caso, porque yo ni soy médico de familia, ni trabajo ni he trabajado nunca en primaria, ni soy Traumatólogo y mucho menos especialista de medicina deportiva. Simplemente soy un médico que lleva mas de 20 años trabajando en Urgencias hospitalarias y ya he tenido que ver casi de todo. Y ya se sabe que el que mucho abarca, poco aprieta ;-)