Cefalea y lipoma intracraneal

Hace un par de días, en mi última guardia atendí a una mujer de 47 años de edad con un dolor de cabeza rebelde al tratamiento analgésico. Entre sus antecedentes destacaba una trombocitosis esencial de bajo riesgo, JAK-2 negativo. Es decir, que no tenía mutación en el gen que codifica la proteína Jak2 con actividad tirosina quinasa que fue descubierta en el 2005 por un grupo de investigadores franceses y que se ha encontrado en un 90% de los pacientes con policitemia vera y en casi el 50% de los pacientes con trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria.

Clínicamente la paciente no mostraba ninguna focalidad neurológica, meningismo ni datos que hiciesen sospechar hipertensión intracraneal y el TAC urgente sin contraste iv mostró la siguiente imagen:

que se interpretó como un pequeño lipoma en el ventrículo lateral izquierdo.

De momento no tengo confirmación del diagnóstico por RMN cerebral aunque el diagnóstico es prácticamente seguro y la pregunta del millón es si el lipoma es la causa de la cefalea o ha sido la cefalea la que ha llevado al diagnóstico accidental de un lipoma intracraneal que era asintomático.

Sea como fuere, la pregunta me ha llevado a revisar lo que sabía de los lipomas intracraneales y mi actualización en conocimientos la comparto aquí con todos.

Historia

• La primera descripción de un lipoma intracraneal se hace en el 1818 y se debe a Meckel que encuentra en una autopsia uno en la cisterna quiasmática o supraselar, por donde discurre la arteria coroidea anterior, rama de la carótida interna, antes de llegar al plexo coroideo del ventrículo lateral.

• En 1856 Rokitansky describe el primer lipoma pericalloso asociado a agenesia del cuerpo calloso.
  Recordemos que el cuerpo calloso es el haz de fibras nerviosas mas extenso del cerebro que sirve de comunicación entre los dos hemisferios cerebrales y que permite que estos trabajen en conjunto.

• En 1859 Kolb hace la primera descripción de lipoma en el ángulo pontocerebeloso.

• Rudolf Virchow, otro médico alemán (y además renombrado político de la época) considerado como uno de los más prominentes patólogos del siglo XIX y padre fundador de la patología celular es quien en 1863 lanza la hipótesis del origen de los lipomas intracraneales en la hipertrofia de tejido graso preexistente en las meninges.

• En 1887 Taubner propone el termino de glioma lipomatoso sugiriendo que los lipomas derivaban del tejido nervioso.

• Pugliese lanzó la hipótesis de que los lipomas intracraneales se debían a una metaplasia del tejido conectivo meníngeo.

• Bostroem agrupa a los lipomas intracraneales con los tumores dermoides y epidermoides intracraneales, suponiéndoles un origen común.

• En 1929 P. Verga relaciona el origen de los lipomas intracraneales con la meninge primitiva, aunque sigue considerándolos como neoplasias.
  
  No hay que confundir a este “P. Verga” con Andrea Verga (1811-1895) un psiquiatra y neurólogo italiano nacido en Treviglio (provincia de Bérgamo) entre otras muchas cosas, en 1851 describió una extensión posterior del cavum septum pellucidum o ventrículo de Silvio que se encuentra en un pequeño porcentaje de los cerebros humanos, y que posteriormente se denominó cavum vergae (ventrículo de Verga), o sexto ventrículo, localizado entre el cuerpo calloso y el fórnix y que no es un ventrículo verdadero.

• En 1935 Krainer hace una revisión de la literatura publicada hasta el momento y llega a afirmar, basándose en la teoría de Verga, que un foco persistente de meninge primitiva induciría a la diferenciación del tejido adiposo y la aparición del lipoma, considerándolos como alteraciones en el desarrollo del espacio subaracnoideo y por tanto como malformaciones. Describe la existencia de lipomas en la cisterna ambiens, acueducto de Silvio, cisterna quiasmática y ángulo pontocerebeloso.

• En 1936 Sperling habla de una inclusión mesodérmica dentro de los labios del cierre del tubo neural y sostiene que los lipomas forman parte de un estado disráfico.

• Ehni y Adson en 1945 y List en 1946, apoyándose en los hallazgos de Wassermann del potencial de la cresta neural para formar tejido graso (The development of adipose tissue. F. Wassermann. Published Online: 1 JAN 2011. DOI: 10.1002/cphy.cp050110) y observando que la meninge primitiva contiene un tejido reticuloendotelial perivascular que llegará a especializarse en el almacenamiento de grasa, explican la posibilidad del origen de los lipomas intracraneales en la meninge primitiva.

• En 1965 Rogner y colaboradores describen la existencia de lipomas intracraneales múltiples y su asociación a lipomas extracraneales.

• En 1990 Truwit y Barkovich que trabajaban en el Cuerpo Médico de la Academia de Ciencias de la Salud de Fort Sam Houston, del ejercito de los Estados Unidos, publican un trabajo sobre la patogénesis de los lipomas intracraneales basándose en el estudio con resonancia magnética de 42 pacientes y resumen las teorías patogénicas existentes hasta el momento apostando por la teoría malformativa.

Hoy en día se acepta que un lipoma intracraneal es una malformación congénita que se debe a un espacio subaracnoideo mal diferenciado, con una localización característica dentro del cerebro y no nos extraña que se asocie a malformaciones del mismo en mas de la mitad de las ocasiones. La persistencia de la meninge en esa zona puede afectar al cierre del surco mediano telencefálico y a la formación de las masas comisurales y en consecuencia a una hipoplasia callosa en menor o mayor grado (agenesia), una mala diferenciación en un estadio precoz, previo a la formación de las masas comisurales, llevaría a una agenesia del cuerpo calloso y la meninge persistente daría lugar a un lipoma interhemisférico, si es tardía se produciría una hipogenesia calloso y un lipoma pericalloso.

Incidencia y localización anatómica

Los lipomas intracraneales tienen una incidencia de 0,08%-0,2% en autopsias y del 0,06-0,3 como diagnóstico radiológico accidental.

Representan <0,1% de los tumores intracraneales,<1% de las lesiones intracraneales y un5% de los tumores de la región callosa.

Se sitúan en la región pericallosa y en la proximidad de las cisternas cerebrales:

• en la cisterna pericallosa > 50%
• cisterna ambiens y cisterna cuadrigemina 20-25%
• cisterna pontocerebelar 9% (representan el 0,14% de los tumores del ángulo pontocerebeloso)
• Tuber cinerium e infundíbulo (10%)
• Cisura de Silvio 5%

Otras localizaciones mucho mas raras son:

• Plexos coroideos
• Superficie hemisférica cerebral
• Cisterna medular y bulbo
• Septum pellucidum
• Cisterna interpeduncular
• Cerebelo
• Pedúnculo cerebral

Hasta 1950 solamente se habían descrito 80 casos (solamente 10 eran lipomas solitarios del plexo coroideo) siendo publicados en el 2001 y gracias a la existencia del TAC unos 250 casos.

Que los lipomas del cuerpo calloso sean los mas frecuentes y que los lipomas suelan aparecer en zonas en las que se hallan cisternas cerebrales tiene su lógica si atendemos al desarrollo embriológico. 

El plexo coroideo del IV ventrículo no se forma hasta el estadio 19 de Carnegie, hacia el día 48 de gestación del embrión, y la cavitación meníngea tiene lugar entre los días 32 y 44 de gestación; las cisternas perimesencefálicas y el mesencéfalo dorsal se forman aproximadamente el día 41. Debido a esto el espacio subaracnoideo se forma antes que el plexo coroideo. A los 41 días la meninge se encuentra en las ares del futuro tectum, dorsal a la médula y anterior al telencéfalo. Sobre el estadio 20 de Carnegie la mayor parte de la meninge se reabsorbe quedando concentrada sobre la cara dorsal de la médula espinal y la lamina terminalis. A los 56 días de gestación en el estadio 23 de Carnegie solo persiste una mínima colección de meninge dorsorostral a la lámina terminalis. Esta desaparición retardada de la meninge primitiva es la que explica que por mala diferenciación de la meninge puedan posteriormente aparecer lipomas en esta situación, sobre todo en la zona cercana al cuerpo calloso cuyas fibras tienen origen en una porción de la lámina terminalis.

Estos lipomas del cuerpo calloso se han dividido en dos tipos:

1) lipomas tubulonodulares, que se presentan en la cara anterior del cuerpo calloso y se asocian a graves malformaciones frontales

2) lipomas curvilíneos que se encuentran en la región callosa posterior curvándose alrededor del esplenio, suelen ser asintomáticos y las malformaciones asociadas si existen suelen ser ligeras.

Clínica

En general un tercio de los lipomas intracraneales son asintomáticos y cuando aparecen síntomas la epilepsia ya sea focal o generalizada lo hace en un 30% de los casos y casi siempre apareciendo alrededor de la pubertad, la cefalea recurrente un 25%, y los trastornos mentales un 10-15%. Otros síntomas pueden ser hidrocefalia, ataxia cerebelosa, apnea del sueño, visión borrosa, perdida de fuerza en un miembro inferior, trastornos diencefálicos como hipotermia y distrofia adiposogenital, ataques isquémicos transitorios, afectación de pares craneales (sobre todo VII y VIII) y vértigo.

Es interesante como los lipomas del cuerpo calloso son asintomáticos en cerca de un 40% de las ocasiones pero pueden ser una de las posibles causas de “mano alienada”, también llamada mano extraña, formado parte de los siguientes síndromes:

1) Síndrome del cuerpo calloso posterior o de esplenio que produce una alexia hemilateral y complejos trastornos sensitivos con movimientos espontáneos y poco controlados de la mano no dominante (habitualmente la izquierda) en la presencia de “ataxia ópticosensitiva”, es decir, falta de reconocimiento de la mano izquierda como propia cuando ésta es tocada por la mano derecha sin control visual (con los ojos tapados)

2) Síndrome del cuerpo calloso anterior: dificultad para imitar posturas o movimientos rítmicos de las extremidades. Existe un conflicto entre ambas manos, en el que la mano ipsilateral al hemisferio del lenguaje, actúa de manera antagónica a la contralateral (dispraxia diagonística). El movimiento antagónico es siempre evocado por los movimientos voluntarios de la mano normal.

3) Síndrome callosomental descrito por Bristowe en 1884 consistente en trastornos mentales, hemiparesia bilateral, somnolencia, disfagia y trastornos del lenguaje.

Para el que quiera consultar las bases neurobiológicas de los síndromes de desconexión callosa tiene aquí una buena referencia.

Las lesiones que se pueden encontrar asociadas al lipoma intracraneal se resumen en la siguiente tabla:

Diagnóstico

El diagnóstico de los lipomas intracraneales se hace mediante exámenes radiológicos y de neuroimagen, siendo los de mayor eficacia e interés el TAC y la Resonancia magnética nuclear.

El TAC muestra una masa de densidad grasa (entre 40-100 unidades Hounsfield) en ocasiones con calcificación periférica que no capta contraste y que no produce edema perilesional. En el diagnóstico diferencial deben incluirse los tumores grasos congénitos como dermoides, epidermoides, mileolipomas o angiolipomas.

La RMN cerebral es el método de elección para el diagnóstico que muestra una estructura hiperintensa en T1 e hipo-isointensa en T2, no existiendo captación de contraste (gadolinio) salo en algunos casos en los que el componente vascular es muy importante. Cuando se utilizan secuencias de supresión de grasa, la señal de la lesión se anula, lo cual es prácticamente patognomónico.

La angiografía permite el diagnóstico diferencial entre pequeños lipomas y aneurismas y es de utilidad para determinar la relación del lipoma con los vasos vecinos en los casos de localización pericallosa o Silviana.

Tratamiento

Hoy en día se acepta que el tratamiento ha de ser conservador siempre que sea posible pues suelen ser asintomáticos o cuando no lo son la evolución suele ser favorable, pues no suelen crecer. Hoy se reconoce la dificultad que entraña la extirpación debido a la gran vascularización de la lesión y su adherencia a los tejidos circundantes, parénquima cerebral y pares craneales, aunque en los comienzos de su diagnóstico se intentaba habitualmente la cirugía.